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佳例生輝第十三期：老年T2DM患者應用多種降糖手段均控糖不佳、血糖波動大、低血糖事件頻發，如何實現療效、安全、便捷“三保險”？

專家點評

戴玉國醫生為我們帶來了一個非常典型的臨床案例，該患者為慢性起病的老年男性，病程中出現頭暈、視力下降、手足麻木等癥狀，曾使用口服降糖藥、精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液（25R）等多種降糖手段，但血糖控制不佳，入院時空腹血糖（FPG）高達19.5mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）達到11.54%，均未達標，但胰島功能尚可。此外，患者就診時已出現多種并發癥；且血糖波動大，既往發生過低血糖。對于此類病情復雜的患者，應該選擇綜合管理的策略。戴玉國醫生從生活方式干預、降糖治療、其它并發癥管理等方面入手，為患者制定了個體化的治療方案。在降糖治療方面，通過多維度權衡首先啟動了胰島素泵快速控制血糖達標，治療4天后，轉換為德谷門冬雙胰島素聯合口服降糖藥的治療方案。作為目前國內唯一的雙胰島素制劑，其不僅能夠兼顧FPG、餐后血糖（PPG）控制，同時注射時間靈活，且無需混勻、使用方便，顯著提高了患者治療依從性。后續隨訪結果顯示，患者血糖長期保持平穩，治療滿意度提高。

總體來說，戴玉國醫生這個案例給我們提供了一個治療高齡、長病程合并多種并發癥的2型糖尿病（T2DM）患者的很好范例。在治療過程中，準確的病情評估、及時的病情監測、綜合的治療方案制定，靈活的降糖藥物選擇，為患者實現遠期臨床獲益提供了極大的助力，值得臨床推廣學習。

案例資料

患者，男，70歲。

主訴：血糖高15余年，視物模糊8年，血糖波動大1天。

現病史：患者15年前因“多尿、口干、多飲”入院查體發現血糖升高，查FPG 17.0mmol/L，予“瑞格列奈1mg每日三次（TID）+二甲雙胍0.5g每日兩次（BID）”降糖治療，初期血糖控制達標。8年前患者出現雙眼視物模糊、肢體麻木感、胃部不適，調整為皮下注射精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液（25R）14U BID，但血糖控制不佳，查FPG＞10mmol/L，調整精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液（25R）劑量24U BID。1天前，患者血糖波動大，于外院測FPG 19.5mmol/L。

既往史：6年前“雙眼白內障”手術治療，否認“高血壓”病史。

個人史：無吸煙史，飲酒量少。

婚育史：23歲結婚，育有1子1女，配偶及子女均體健。

家族史：父母已故，死因不詳，2弟1妹體健，否認家族中具有相同及類似疾病史，無其他家族遺傳史。

體格檢查：體溫36.4℃，脈搏86次/分，呼吸16次/分，血壓136/83mmHg，身高172cm，體重70kg，腹圍82cm，體重指數（BMI）23.6kg/m2。

發育正常、營養中等；顏面及眼瞼輕度水腫，雙眼近視力下降；雙頸動脈區未聞及雜音；雙肺（-）；心率86次/分，律規整，心音有力；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝腎區無叩擊痛；雙下肢無水腫，足背動脈搏動良好。

實驗室檢查：

TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；eGFR：估算腎小球濾過率；UACR：尿微量白蛋白/尿肌酐；HbA1c：糖化血紅蛋白

影像學檢查：

患者臨床特征：
1.老年男性，慢性起病，病程中出現頭暈、視力下降、手足麻木；
2.胰島β細胞功能尚可；
3.血糖控制不佳，餐前、餐后血糖及HbA1c均不達標；
4.既往發生過低血糖；
5.能夠自行胰島素注射，老年健康狀態綜合評估良好。

診斷：
1、2型糖尿病伴血糖控制不佳
糖尿病性周圍神經病變
糖尿病性視網膜病變
2、頸動脈硬化

診療思路：
1.根據綜合評估結果和是否使用低血糖風險較高藥物兩項指標，制定血糖控制目標；
2.葡萄糖目標范圍時間（TIR）/葡萄糖低于目標范圍時間（TBR）/葡萄糖高于目標范圍時間（TAR）/血糖變異系數（CV）反映血糖波動情況，作為血糖控制目標的補充；
3.老年T2DM患者應選擇安全、簡便的降糖方案。

治療方案：
1.糖尿病飲食/運動：嚴格飲食控制，增加膳食纖維食物攝入，低強度有氧運動；
2.胰島素治療方案：胰島素泵強化治療后，轉為德谷門冬雙胰島素早24U 晚22U皮下注射；
3.口服降糖治療方案：二甲雙胍0.5g BID，達格列凈10mg每日一次（QD）；
4.其他治療方案：硫辛酸注射液，阿司匹林100mg每晚一次（QN），瑞舒伐他汀鈣10mg QN，依帕司他片0.05g TID，甲鈷胺0.5mg TID

患者住院期間降糖方案調整及血糖檢測結果（單位：mmol/L）

隨訪情況：

出院后監測FPG 6.2-6.9mmol/L，餐后2h血糖（2h-PPG）8.2-10.3mmol/L。復查：TC 4.2mmol/L，TG 1.5mmol/L，LDL-C 1.7mmol/L；HbA1c 6.6%，無低血糖事件發生；體重未增加；血壓130/80mHg。

醫生分享

醫學界：對于類似本例高齡、長病程的T2DM患者，您在制定診療方案時作何考慮？

戴玉國醫生：

近年來，我國糖尿病患病率仍在不斷攀升，由2013年的10.9%增加到2018至2019年的12.4%[1]。糖尿病的患病率隨著年齡增大而增加，具有增齡效應。老年T2DM患者有其特殊性。多數老年T2DM患者的臨床癥狀不典型，無明顯的“三多一少”癥狀；且合并癥、并發癥較多，甚至以并發癥或合并癥為首發表現。此外，老年T2DM患者健康狀態個體差異大，常伴有不同程度的認知功能障礙及復雜的基礎疾病[2]。因此，面對老年T2DM患者時，需采取分層和高度個體化的管理策略，包括制定個體化的降糖目標和選擇合理的治療方案[2]。

在制定降糖目標方面，《中國老年糖尿病診療指南（2024版）》建議，根據老年糖尿病患者健康綜合評估的結果和是否應用低血糖風險較高的藥物兩項指標，推薦患者血糖控制目標[2]。本病例中的患者日常生活活動能力正常，可自行胰島素注射，其老年健康狀態綜合評估為良好，既往有低血糖發生的情況。為降低低血糖風險，可適當放寬血糖控制目標，因此其血糖控制目標設定為HbA1c 7.0～7.5%，空腹或餐前血糖5.0～8.3mmol/L，睡前血糖5.6～10.0mmol/L。

在選擇治療方案方面，《中國老年糖尿病診療指南（2024版）》指出，老年T2DM患者選擇藥物的原則包括：（1）優先選擇低血糖風險較低的藥物；（2）選擇簡便、依從性高的藥物，降低多重用藥風險；（3）權衡獲益風險比，避免過度治療；（4）關注肝腎功能、心臟功能、并發癥及合并癥等因素；（5）不推薦衰弱的老年患者使用低血糖風險高、明顯降低體重的藥物[2]。

胰島素是控制高血糖的重要武器，對于病程較長的T2DM患者而言更是如此。一般1～2周的胰島素強化治療即可起到減輕糖毒性的作用[3]。老年T2DM患者的胰島素治療主張“去強化”，但并不意味著此類人群是胰島素強化治療的禁忌。在HbA1c>10.0%、FPG>16.7mmol/L或伴有高血糖癥狀或分解代謝證據時，可采用短期胰島素強化治療，但治療結束后，應及時優化長期治療方案，如確需長期使用胰島素，則應盡可能減少治療方案中的注射次數，簡化方案，提高患者治療的依從性[2]。

醫學界：本例患者強化治療后轉換為德谷門冬雙胰島素有何優勢？

戴玉國醫生：

本例患者為老年男性，病史長，既往使用過口服降糖藥（二甲雙胍、瑞格列奈）、精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液（25R），但血糖控制不佳，高糖毒性持續存在，入院時FPG高達19.5mmol/L，HbA1c達到11.54%，提示患者血糖波動較大。且患者已經出現糖尿病性周圍神經病變、視網膜病變等多種并發癥，可實施短期胰島素強化治療，改善血糖控制以利于后續管理。在強化治療后，治療團隊綜合考慮了患者的年齡、病程、病情及訴求，為患者選擇了德谷門冬雙胰島素BID方案進行后續胰島素治療。

德谷門冬雙胰島素在我國臨床也有近5年的使用經驗，德谷門冬雙胰島素中包含70%的德谷胰島素，德谷胰島素屬于超長效胰島素類似物，半衰期長達25h且平穩無峰，可較好地覆蓋全天的FPG；其次，德谷門冬雙胰島素中還含有30%的門冬胰島素，門冬胰島素屬于速效胰島素類似物，起效快、作用時間短，能迅速降低PPG[4]。二者結合一次注射可兼顧FPG、PPG控制。

針對2項Ⅲ期研究中對老年T2DM患者進行的事后分析顯示，與預混胰島素治療組相比，德谷門冬雙胰島素治療組的FPG水平顯著降低，平均每日總胰島素劑量也顯著減少；低血糖發生率未增加，結果與總體試驗人群的分析結果一致。表明在老年T2DM患者中使用德谷門冬雙胰島素時無需采取特殊預防措施，與非老年患者給藥方式一致即可[5]。

此外，德谷門冬雙胰島素為無色透明液體，使用前無需搖勻，且可靈活變動胰島素的給藥時間，隨主餐給藥即可[4]。因此，針對老年糖尿病患者而言，由胰島素泵轉換為德谷門冬雙胰島素是一種有效、平穩、便捷的治療方案，可以很好的為患者和醫生帶來臨床獲益。

醫學界：本患者使用德谷門冬雙胰島素的同時聯用口服降糖藥，請您結合臨床經驗談一談，德谷門冬雙胰島素與其他降糖藥物聯用時，有何注意事項？

戴玉國醫生：

臨床上很多患者應用一針胰島素+口服藥的治療方案，患者可以早上或晚上在家注射胰島素，白天應用口服藥進行降糖治療，從有效性、安全性、便捷性來說，這是一種容易被患者接受的方案，其中也包括德谷門冬雙胰島素聯合多種口服降糖藥的治療方案。

德谷門冬雙胰島素在臨床上使用靈活，可單獨給藥，也可與口服降糖藥聯合使用，或與餐時胰島素及其他注射制劑聯合使用[4]。在德谷門冬雙胰島素治療過程中，若FPG水平滿意、但HbA1c和PPG仍未達標，可添加降低PPG的口服藥或餐前注射餐時胰島素，或建議患者適當減少該膳食中的碳水化合物攝入量[4]。

在關于T2DM患者的所有德谷門冬雙胰島素臨床試驗中，均允許德谷門冬雙胰島素聯合使用二甲雙胍、二肽基肽酶-Ⅳ抑制劑（DPP-4i）、α-葡萄糖苷酶抑制劑、吡格列酮或鈉-葡萄糖共轉運蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）等藥物。此外，如果患者合并冠狀動脈粥樣硬化性心血管疾病、肥胖等，還可以聯合胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）進行治療，減少胰島素用量。

但是，患者在應用此聯用治療方案需要注意：（1）對于二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4i，可直接聯用德谷門冬雙胰島素。（2）對于SGLT-2i，聯合德谷門冬雙胰島素時，德谷門冬雙胰島素劑量應降低10%-20%。（3）德谷門冬雙胰島素與吡格列酮聯用時，如果出現心力衰竭、嚴重水腫和骨折時，應停用吡格列酮。（4）對于磺脲類藥物（SU），德谷門冬雙胰島素QD治療時，SU適當減量，兩者不能在同餐給藥；當使用德谷門冬雙胰島素BID治療時，不建議與胰島素促泌劑聯用[4]。

專家簡介

戴玉國 教授

諸城市人民醫院內分泌科 副主任醫師

• 山東省醫學會內分泌學分會第八屆委員會基層學組委員

• 山東省老年學與老年醫學學會第一屆糖尿病專業委員會及糖尿病教育中心委員

• 濰坊市醫師協會創面修復醫師分會第一屆委員會委員

• 濰坊市預防醫學會第一屆骨質疏松與骨礦鹽疾病防治專業委員會委員

• 濰坊市預防醫學會第一屆慢性病預防與控制專業委員會委員

• 尤其擅長糖尿病足病、足潰瘍、糖尿病創面修復、糖尿病各種急慢性并發癥的診治。對糖尿病、甲狀腺疾病、垂體、腎上腺疾病、痛風、肥胖等疾病的診治有豐富臨床經驗。掌握本專業最新醫學動態及診療技術，參與科研項目多項

專家簡介

祝麗萍 教授

諸城市人民醫院內分泌科主任、主任醫師

• 濰坊醫學院教授

• 中國老年學和老年醫學學會糖尿病分會委員

• 山東省老年醫學學會骨質疏松與骨礦鹽疾病專業委員會委員

• 山東省老年醫學學會糖尿病分會委員

• 濰坊市醫學會內分泌學專業委員會常務委員

• 濰坊市醫師協會內分泌科醫師分會委員會常務委員

• 濰坊市預防醫學會內分泌及代謝性疾病防治專業委員會常務委員

• 濰坊市預防醫學會乳腺、甲狀腺疾病防治專業委員會委員

• 濰坊市預防醫學會營養健康與疾病防控專業委員會常務委員

• 濰坊市醫學會首屆糖尿病學專業委員會委員

參考文獻：

[1]中華醫學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜志,2024, 網絡預發表.

[2]國家老年醫學中心,等. 中華糖尿病雜志,2024,16(02):147-189.

[3]《鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑聯合胰島素治療2型糖尿病中國專家共識》編寫委員會.中華糖尿病雜志, 2024,16(1): 9-19.

[4]朱大龍,等. 中華糖尿病雜志,2021,13(07):695-701.

[5]Fulcher G,et al. Diabetes Ther, 2019,10(1):107-118.

“此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場”

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