近日，美國國家運輸安全委員會（NTSB）公布了關于集裝箱船“President Eisenhower”號的調查報告，23個集裝箱落水的事故背后，隱藏著一系列令人深思的問題，為整個航運業再次敲響了安全警鐘。

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事故回顧：平靜中的意外

2024年2月6日當地時間21:35左右，懸掛美國國旗的“President Eisenhower”號集裝箱船，在距離加利福尼亞州奧克蘭以南約94英里處漂流等待泊位分配時，船員發現有23個集裝箱落入海中。所幸，這些丟失的集裝箱均未裝載危險材料，未造成人員傷亡和污染情況。但此次事故對集裝箱船造成的損害以及丟失貨物的價值，估計超過73.5萬美元。

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原因剖析：數據錯誤引發連鎖反應

貨物重量數據錯誤：

事故發生四天前，碼頭工人根據船舶規劃人員制定的貨物裝載計劃，將集裝箱裝載到42號艙。然而，事故發生后，訂艙代理發現存在行政錯誤，39個集裝箱的貨物重量被錯誤輸入，導致在貨物裝載計劃中這些集裝箱的核實總重（VGM）被嚴重低估。

這39個集裝箱的實際VGM比用于制定裝載計劃的VGM多出18.3至22.2噸。其中，有20個被裝載在42號艙艙口蓋上的堆垛中，而在發生集裝箱丟失的42號艙左舷，有10個集裝箱的VGM在貨物裝載計劃中是錯誤的。這10個集裝箱的實際重量在25.1至28.3噸之間，導致集裝箱堆垛重量比運營公司貨物系固手冊（CSM）中的最大堆垛重量限制超出了26% 。

標識42號貨艙的大致位置簡易俯視圖

不合理的堆垛方式：

由于貨物裝載計劃中集裝箱VGM錯誤，42號艙左舷的集裝箱堆垛無意中采用了逆向分層的方式，即較重的集裝箱放在上層，較輕的集裝箱逐漸靠近底層。這種方式與正常的將最重的集裝箱放在甲板上，逐漸向上放置較輕集裝箱的正常分層方式相比，使得堆垛的重心更高。在海上航行時，逆向分層的集裝箱堆垛上的貨物固定設備（扭鎖和綁扎裝置）會受到船舶運動產生的更大作用力，增加了貨物固定設備故障的可能性。

未察覺的超重情況：

因為貨物裝載計劃使用了不準確的數據，錯誤地顯示42號艙左舷的堆垛重量在運營公司CSM規定的最大總堆垛重量限制范圍內。

在碼頭，集裝箱的VGM沒有得到核實，裝載操作過程中也未發現問題。 此外，在船舶離港前，記錄的吃水與貨物裝載和穩定性軟件中計算的吃水相比，在0.2米（0.7英尺）的可接受偏差或“修正系數”范圍內。

但實際上，由于貨物裝載計劃中集裝箱重量的低估，大約有835噸的額外貨物未在吃水計算中體現。這些額外的貨物重量本會使“總統艾森豪威爾”號的平均吃水增加約9厘米（0.09米），計算出的平均吃水應為9.71米（31.9英尺），更接近船舶離開洛杉磯前記錄的9.75米（32.0英尺）的平均吃水，但仍在0.2米的允許修正系數范圍內。所以，在裝載操作或準備從洛杉磯出發時，沒有跡象表明42號艙的集裝箱堆垛超重。

42 號貨艙的集裝箱堆垛圖，展示了丟失和損壞的集裝箱的位置，以及每個集裝箱由托運人提供的實際核實總重（VGM），單位為公噸。在貨物裝載計劃中核實總重有誤的集裝箱用虛線框標出

設備不堪重負與惡劣天氣影響：

船舶運營方在事故發生后發現，超重且逆向分層的集裝箱堆垛超過了計算的“綁扎力”，導致貨物固定設備失效。

從洛杉磯出發時，42號艙的一些堆垛重量實際上已經超過了CSM的最大允許堆垛重量，如果當時知曉，船舶本無法啟航。但船舶仍順利從洛杉磯航行至奧克蘭（航行了約4天）。在抵達奧克蘭港外后，一名船員檢查了集裝箱的綁扎情況，未發現異常。當天，船舶在等待進入奧克蘭港時漂流，風力和海浪增加導致船舶橫搖至18°。

雖然天氣和海況未達到運營公司安全管理體系（SMS）中定義的惡劣天氣閾值，且SMS、CSM或船上航線監測軟件中均未規定橫搖限制，船員未采取措施應對橫搖。但18°的橫搖幅度遠高于船舶此前航行中遇到的最大5°橫搖。

船級社在事故后發現綁扎板和插座損壞，表明綁扎裝置過載并被拉脫。海浪導致的橫搖幅度增加，使作用在堆垛內集裝箱上的壓縮力以及作用在貨物固定設備上的橫向力不斷增大，最終導致設備故障，造成集裝箱損壞和丟失。

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行業反思：安全無小事，細節需重視

此次“總統艾森豪威爾”號集裝箱落水事故并非個例。此前也有因各種原因導致的集裝箱落水、船舶堵塞運河等嚴重事故，每一次事故都給航運業帶來了巨大的經濟損失和安全隱患。這反映出航運業在貨物重量申報、數據核實、堆垛規劃、設備檢查以及應對天氣變化等多個環節存在漏洞。航運企業應從此次事故中吸取教訓，加強對貨物重量數據的審核，嚴格執行VGM核實程序；優化堆垛規劃，避免不合理的堆垛方式；加強對船舶設備的檢查和維護，提高設備的可靠性；同時，完善安全管理體系，明確惡劣天氣和船舶橫搖等情況下的應對措施，提升船員的安全意識和應急處理能力。

信德海事安全綜合報道

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