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撰文 | 小師

腹瀉是由多種病原體、多因素引起的以大便次數增多和大便性狀改變為特點的消化道綜合征，是嬰幼兒常見病之一。嬰幼兒腹瀉怎么治療？如何進行補液？下文我們將由一病例展開。

患兒女，7個月，冬季急性起病。2天前無明顯誘因先出現嘔吐，繼之出現腹瀉，發病當日曾診所就診，給予口服蒙脫石散、雙歧桿菌制劑等，治療半日嘔吐、腹瀉未見好轉，當日下午又出現發熱、體溫38.6-39.6℃，尿量明顯減少，即刻到當地醫院診治，給予輸液及對癥治療半天，未見好轉急診轉入上級醫院。

共嘔吐7-8次，為非噴射性胃內容物，大便共8-10次。入院查體：體溫38.9℃，呼吸急促（R 56次/分），神萎，皮膚彈性差，眼窩明顯凹陷，瞳孔等大等圓，對光反射減弱。面色蒼白，口唇櫻紅色，頸軟，雙肺呼吸音粗，心率161次/分，心音低鈍，律齊無雜音，腹軟，腸鳴音活躍。四肢肌張力稍減弱，末梢發涼，神經系統病理征陰性。

入院后血常規：WBC 7.6×109/L，N 40%，L 60%；大便常規：外觀呈黃綠色稀水便，白細胞偶見，未見紅細胞；血液生化：Na+ 122mmol/L，K+ 5.65mmol/L，Cl- 104mmol/L，Ca2+ 2.35mmol/L，HCO3? 10mmol/L。

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該患兒的初步診斷及診斷依據是什么？

初步診斷：急性腹瀉伴脫水和電解質紊亂。該患兒急性起病、嘔吐、腹瀉，發病后出現發熱，可能提示感染性疾病。大便常規未見紅細胞，偶見白細胞，這可能排除細菌性痢疾等侵襲性細菌感染。血常規顯示白細胞計數正常，但淋巴細胞比例增高，可能與病毒感染有關。冬季急性起病，符合輪狀病毒腸炎的流行病學特點。

先嘔吐后腹瀉，大便次數多，黃綠色稀水便，符合輪狀病毒腸炎的典型癥狀?；純耗蛄繙p少，皮膚彈性差，眼窩凹陷，這些是脫水的體征。血液生化檢查顯示低鈉血癥，提示脫水情況嚴重。

02

急性腹瀉臨床有何表現？

臨床上常按病情和病程分型。連續病程＜2周為急性腹瀉，病程在2周-2個月為遷延性腹瀉，慢性腹瀉的病程＞2個月[1]。輕型：以胃腸道癥狀為主，無脫水及明顯全身中毒癥狀；中型：胃腸道癥狀較重，并出現輕、中度脫水和/或有全身中毒癥狀；重型：胃腸道癥狀重，重度脫水和/或有明顯的全身中毒癥狀。

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腹瀉導致水、電解質和酸堿平衡紊亂有以下4種臨床表現

①脫水：因腹瀉和嘔吐導致體液丟失及攝入量不足，引起不同程度（輕度、中度、重度）脫水。由于腹瀉時丟失的水和電解質比例不同，可造成等滲、低滲或高滲性脫水，以前兩者多見。臨床表現為眼窩、前囟凹陷，淚少尿少，皮膚黏膜干燥、彈性下降，甚至血容量不足引起末梢循環改變。

②代謝性酸中毒：由于腹瀉丟失大量堿性物質；進食少和吸收不良，熱卡不足致使脂肪分解增加和酮體生成增多；血容量減少，血液濃縮，組織灌注不良和缺氧導致乳酸堆積；腎血流量不足，尿量減少，酸性代謝產物潴留。患兒出現口唇櫻紅，呼吸深長，重者精神和意識發生改變。

③低鉀血癥：胃腸液中含鉀較高，嘔吐和腹瀉可丟失大量的鉀；進食少、鉀攝入不足；腎保鉀功能比保鈉差，缺鉀時仍有一定量的鉀從尿中排出。故腹瀉時患兒常有體內缺鉀，但在脫水、酸中毒糾正之前，由于血液濃縮，鉀由細胞內外移，缺鉀癥狀不明顯。隨著脫水和酸中毒被糾正，則出現程度不同的低鉀癥狀，如精神不振，四肢無力，腹脹，心律失常，心電圖出現U波等。

④低鈣和低鎂血癥：腹瀉患兒進食少，吸收差，可從大便丟失鈣和鎂，使體內鈣、鎂減少，活動性佝僂病和營養不良患兒更多見。

04

嬰幼兒腹瀉如何進行藥物治療？

?（1）控制感染[2,3]

?（2）微生態療法

有助于恢復腸道正常菌群，抑制病原菌定植和侵襲，有利于控制腹瀉。常用鼠李糖乳桿菌、雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、布拉酵母菌和糞鏈球菌等益生菌制劑。

?（3）腸黏膜保護劑

能吸附病原體和毒素，維持腸細胞的吸收和分泌功能；與腸道黏液糖蛋白相互作用可增強其屏障功能，阻止病原體的侵入，如蒙脫石散。

?（4）止瀉劑

感染性腹瀉一般不用止瀉劑，但經治療后一般情況好，中毒癥狀消失，可酌情選用止瀉劑，如鞣酸蛋白和堿式碳酸鉍等。

?（5）補鋅治療

近年來世界衛生組織（WHO）/聯合國兒童基金會建議，對急性腹瀉患兒補鋅治療，可縮短病程，應每日給予元素鋅20mg（＞6個月），6個月以下嬰兒每日10mg，療程10-14天。

05

如何糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡？

脫水和電解質紊亂是急性腹瀉死亡的主要原因，合理的液體療法是降低病死率的關鍵[4]。

?（1）口服補液

適用于腹瀉時脫水的預防及糾正輕、中度脫水。常用ORS（口服補液鹽）溶液，口服液量：輕度脫水50-80ml/kg，中度脫水80-100ml/kg，少量多次，于8-12小時內將累積損失補足。之后將余量加等量水稀釋按病情需要服用。嘔吐頻繁或腹瀉脫水加重者應及時改用靜脈補液。

?（2）靜脈補液

適用于中、重度脫水、吐瀉嚴重或口服補液失敗者。靜脈補液原則為“先濃后淡，先鹽后糖，先快后慢，見尿補鉀”[2]。

?（3）鼻飼管補液

推薦應用于無靜脈輸液條件、無嚴重嘔吐的脫水患兒，液體選擇ORSⅢ，初始速度20ml/kg·h，如患兒反復嘔吐或腹脹，應放慢管飼速度。每1-2h評估脫水情況。

參考文獻：

[1]方建培. 兒科學（第4版）[M]. 北京：人民衛生出版社，2018.

[2]中華醫學會兒科學分會消化學組, 中華醫學會兒科學分會感染學組, 中華兒科雜志編輯委員會. 兒童急性感染性腹瀉病診療規范(2020年版)[J]. 全科醫學臨床與教育, 2020, 18(11): 964-967. DOI:10.13558/j.cnki.issn1672-3686.2020.011.002.

[3]范娟,李茂軍,吳青,陳昌輝.兒童感染性腹瀉的診斷與管理[J].中華實用兒科臨床雜志,2019,34(15):1121-1126.

[4]陳潔,萬朝敏等.中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南[J].中華兒科雜志,2016,54(07):483-488.

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