【調查還原】“達利”輪VDR記錄公開,揭示關鍵失誤鏈條
信德海事網訊,美國國家運輸安全委員會(NTSB)近日公布了“達利"號(M/V DALI)在2024年3月26日撞擊巴爾的摩弗朗西斯·斯科特·基大橋事件的航行數(shù)據(jù)記錄儀(VDR)音頻報告。長達74頁的“Group Chairman’s Factual Report”詳細記錄了從船舶出發(fā)前至事故發(fā)生的整個過程,揭示出該事件是多重人為疏忽、程序執(zhí)行不到位和關鍵信息隱瞞共同導致的結果。
一、離港前數(shù)小時,警報頻響卻未徹查
據(jù)報告顯示,2024年3月25日14:20(美東時間),達利號駕駛臺開始響起密集的電源管理系統(tǒng)警報,伴隨的是電源自動切換電路動作聲。隨后在14:35至14:57之間,盡管橋樓內報警聲持續(xù)不斷,錄音中卻未記錄到任何人員回應聲音。報告指出,這一時間段“沒有顯示有任何船員在場”。
直到15:30左右,大副(Chief Officer)才向船長(Master)匯報“報警狀態(tài)正常”,但未說明具體故障來源。15:57,兩位駕駛員聲稱“所有報警已復位”,但未有任何證據(jù)表明進行過實際排查。
更關鍵的是,17:49,船長以泰米爾語在與輪機長通話中指示“準備事故報告”(incident report),要求“填寫詳盡,不能漏項”,并要求將報告日期填為“3月28日”,盡管事發(fā)當日為3月25日,反映出船方早已意識到存在安全隱患。
二、引航交接時,船長隱瞞故障情況
3月26日00:05,引航員登船后與船長簡單確認吃水與主機沖車情況。00:16,當引航員詢問“船上一切正常嗎”時,船長明確回復“一切正常”(“yeah everything is in order”),未提及任何電力系統(tǒng)異常,違反國際船舶安全管理體系(ISM Code)對故障通報的要求。
三、事故前20分鐘,操作正常但隱藏危機
報告詳細記錄了從00:20至01:07的操船操作流程,均為標準流程。00:45,首道操舵指令下達,隨后船舶順利駛離碼頭。01:07,拖輪解纜,橋樓內依然傳來“旅途平安”的祝福。
四、01:25起:電力系統(tǒng)崩潰與關鍵失誤鏈啟動
事故爆發(fā)的前四分鐘是決定性的:
01:25:引航員突然發(fā)現(xiàn)操舵異常,下達“拋錨”指令并嘗試呼叫機艙,但無應答;
01:26-01:28:引航員緊急通過VHF請求港口關閉大橋,并召回拖輪,“全速返航”;
01:28:59:側推器失靈,首次完全斷電,船舶推進與操舵系統(tǒng)癱瘓;
01:29:37:“達利”號撞擊橋梁后引航員向海岸警衛(wèi)隊發(fā)出呼叫:“我們遇到大麻煩了,基橋垮塌了。”
整個事件中,機艙呼叫多次無應答、拖輪響應時間滯后、關鍵隱患未傳達均暴露出船舶管理及岸基協(xié)同的嚴重漏洞。
五、NTSB調查確認的核心問題
報告指出,達利號在港內操作期間曾多次失電,事故發(fā)生當夜使用的斷路器是此前已經出現(xiàn)過故障的同一裝置。此外:
警報處置流于形式:船員僅執(zhí)行復位操作,未進行根本排查;
隱患交接失誤:船長未如實向引航員通報電力問題;
應急響應遲緩:橋樓與機艙失聯(lián)、岸基指揮無法及時介入;
安全文化缺失:事后船員普遍回避推測與責任歸屬,顯示缺乏開放反思機制。
六、值得全行業(yè)反思的兩大痛點
技術報警被人為忽視:VDR記錄顯示系統(tǒng)早已“響徹駕駛臺”,但船員反應遲緩甚至“集體失聲”;
信息黑箱與隱患掩蓋:報告中的對話表明,船長與輪機部在內部已知風險存在,卻未向關鍵崗位(如引航員)通報,阻斷了安全防線。
七、結語:“零隱患離港”不是口號
正如報告所示,這場原可避免的事故因多個“可以做得更好”的節(jié)點而最終釀成災難。達利輪的事件再次印證:航運安全不能靠“經驗”與“僥幸”,而應構建制度性的閉環(huán)保障機制。每一次報警,理應成為徹查隱患的起點,而不是事故前的背景音。
信德海事將持續(xù)關注后續(xù)調查進展。
報告原文:VOYAGE DATA RECODER – AUDIO.pdf
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聯(lián)系主編:陳洋15998511960
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