【調查還原】“達利”輪VDR記錄公開，揭示關鍵失誤鏈條

信德海事網訊，美國國家運輸安全委員會（NTSB）近日公布了“達利"號（M/V DALI）在2024年3月26日撞擊巴爾的摩弗朗西斯·斯科特·基大橋事件的航行數(shù)據(jù)記錄儀（VDR）音頻報告。長達74頁的“Group Chairman’s Factual Report”詳細記錄了從船舶出發(fā)前至事故發(fā)生的整個過程，揭示出該事件是多重人為疏忽、程序執(zhí)行不到位和關鍵信息隱瞞共同導致的結果。

一、離港前數(shù)小時，警報頻響卻未徹查

據(jù)報告顯示，2024年3月25日14:20（美東時間），達利號駕駛臺開始響起密集的電源管理系統(tǒng)警報，伴隨的是電源自動切換電路動作聲。隨后在14:35至14:57之間，盡管橋樓內報警聲持續(xù)不斷，錄音中卻未記錄到任何人員回應聲音。報告指出，這一時間段“沒有顯示有任何船員在場”。

直到15:30左右，大副（Chief Officer）才向船長（Master）匯報“報警狀態(tài)正常”，但未說明具體故障來源。15:57，兩位駕駛員聲稱“所有報警已復位”，但未有任何證據(jù)表明進行過實際排查。

更關鍵的是，17:49，船長以泰米爾語在與輪機長通話中指示“準備事故報告”（incident report），要求“填寫詳盡，不能漏項”，并要求將報告日期填為“3月28日”，盡管事發(fā)當日為3月25日，反映出船方早已意識到存在安全隱患。

二、引航交接時，船長隱瞞故障情況

3月26日00:05，引航員登船后與船長簡單確認吃水與主機沖車情況。00:16，當引航員詢問“船上一切正常嗎”時，船長明確回復“一切正常”（“yeah everything is in order”），未提及任何電力系統(tǒng)異常，違反國際船舶安全管理體系（ISM Code）對故障通報的要求。

三、事故前20分鐘，操作正常但隱藏危機

報告詳細記錄了從00:20至01:07的操船操作流程，均為標準流程。00:45，首道操舵指令下達，隨后船舶順利駛離碼頭。01:07，拖輪解纜，橋樓內依然傳來“旅途平安”的祝福。

四、01:25起：電力系統(tǒng)崩潰與關鍵失誤鏈啟動

事故爆發(fā)的前四分鐘是決定性的：

• 01:25：引航員突然發(fā)現(xiàn)操舵異常，下達“拋錨”指令并嘗試呼叫機艙，但無應答；

• 01:26-01:28：引航員緊急通過VHF請求港口關閉大橋，并召回拖輪，“全速返航”；

• 01:28:59：側推器失靈，首次完全斷電，船舶推進與操舵系統(tǒng)癱瘓；

• 01:29:37：“達利”號撞擊橋梁后引航員向海岸警衛(wèi)隊發(fā)出呼叫：“我們遇到大麻煩了，基橋垮塌了。”

整個事件中，機艙呼叫多次無應答、拖輪響應時間滯后、關鍵隱患未傳達均暴露出船舶管理及岸基協(xié)同的嚴重漏洞。

五、NTSB調查確認的核心問題

報告指出，達利號在港內操作期間曾多次失電，事故發(fā)生當夜使用的斷路器是此前已經出現(xiàn)過故障的同一裝置。此外：

1. 警報處置流于形式：船員僅執(zhí)行復位操作，未進行根本排查；

2. 隱患交接失誤：船長未如實向引航員通報電力問題；

3. 應急響應遲緩：橋樓與機艙失聯(lián)、岸基指揮無法及時介入；

4. 安全文化缺失：事后船員普遍回避推測與責任歸屬，顯示缺乏開放反思機制。

六、值得全行業(yè)反思的兩大痛點

1. 技術報警被人為忽視：VDR記錄顯示系統(tǒng)早已“響徹駕駛臺”，但船員反應遲緩甚至“集體失聲”；

2. 信息黑箱與隱患掩蓋：報告中的對話表明，船長與輪機部在內部已知風險存在，卻未向關鍵崗位（如引航員）通報，阻斷了安全防線。

七、結語：“零隱患離港”不是口號

正如報告所示，這場原可避免的事故因多個“可以做得更好”的節(jié)點而最終釀成災難。達利輪的事件再次印證：航運安全不能靠“經驗”與“僥幸”，而應構建制度性的閉環(huán)保障機制。每一次報警，理應成為徹查隱患的起點，而不是事故前的背景音。

信德海事將持續(xù)關注后續(xù)調查進展。

報告原文：VOYAGE DATA RECODER – AUDIO.pdf

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聯(lián)系主編：陳洋15998511960