急性冠狀動脈綜合征（ACS）仍然是全世界的主要死亡原因之一，每年估計有1780萬人因ACS死亡[1]。動脈粥樣硬化斑塊突然失穩伴原位血栓形成是ACS的主要原因[2]。然而，斑塊破裂在臨床上并不罕見[3]。此外，高達14%的ACS發生在沒有阻塞性冠狀動脈疾病（CAD）的情況下，這表明冠狀動脈功能改變也是心肌損傷的一個主要原因。血管內成像的廣泛研究和進展揭示了ACS背景下斑塊破裂和疊加血栓的3種不同表型——斑塊破裂（PR）、斑塊侵蝕（PE）和不太常見的鈣化結節（CN）（圖1）[4]。

圖1 動脈粥樣硬化斑塊表型。

注：斑塊破裂（A）、斑塊侵蝕（B）和鈣化結節（C）的OCT圖像；

斑塊破裂（A）的特征是存在不連續的纖維帽（箭頭），血管腔（箭頭）和斑塊內的透明腔之間存在連通（星狀）；明確的斑塊侵蝕（B）的特征是白色血栓（星號）覆蓋在完整的纖維帽（線）上；鈣化結節的特征是結節狀鈣化區域突出（星狀）并破壞纖維帽，導致內皮細胞損傷。

斑塊破裂被定義為通過纖維帽破裂與壞死核心暴露引發血管腔的血栓形成。相比之下，斑塊侵蝕纖維帽完整，內皮破潰使內皮下組織暴露引起的血栓形成。鈣化結節的特征是結節狀鈣化區域突出并破壞纖維帽，導致內皮細胞（EC）損傷[5]。獨特的分子、炎癥和臨床特征與每種斑塊表型有關。此外，對3種不同表型的治療也存在爭議[6]。更好地了解斑塊進展和并發癥的具體機制可能有助于制定量身定制的治療方法，并可能改善患者結局。因此，本文將重點介紹動脈粥樣硬化性斑塊侵蝕的特征及其潛在機制，強調其臨床意義，并討論潛在治療策略。

動脈粥樣硬化斑塊

動脈粥樣硬化性血管疾病（ASCVD）影響跨越多個血管床的中型和大型肌肉動脈，主要在內皮剪切應力低和血液流速低的區域，如血管分叉和沿血管內彎曲的部位[7-8]，使血流動力學改變，從而導致內皮損傷和/或功能障礙，隨后脂蛋白顆粒在內皮下空間滲透、滯留和氧化[9]。形成的斑塊由富含脂質的中心和細胞外基質（ECM）的外層——纖維帽組成。膽固醇、巨噬細胞、泡沫細胞和壞死碎片的沉積構成了脂質核心，而纖維帽由膠原纖維和散布的血管平滑肌細胞組成[10]。動脈粥樣硬化斑塊通常在臨床上保持靜止，直到斑塊完整性的突然喪失引發血栓形成。

大量尸檢研究證明，斑塊破裂是冠狀動脈血栓形成的最常見機制[6]。尸檢和光學相干斷層掃描（OCT）研究均預計，ACS[11]患者斑塊破裂的患病率約為60%~70%。斑塊破裂更常與豐富的脂質核心、脆弱的纖維帽和強烈的炎癥浸潤有關[12]。事實上，冠狀動脈炎癥在斑塊破裂中的作用比斑塊侵蝕更為重要[13]。相比之下，斑塊侵蝕的脂質中心不那么突出；纖維帽發育良好；富含蛋白多糖、糖胺聚糖、III型膠原和平滑肌細胞[6,14]；然而，盡管病理學家在對因急性缺血性事件死亡的患者進行尸檢時會觀察到纖維斑塊，但科學界的重點主要放在斑塊破裂上，斑塊破裂在急性心肌梗死（AMI）患者中普遍存在，被認為是心臟事件的罪魁禍首[15]。

高危斑塊形態學、斑塊破裂和冠狀動脈血栓形成之間的密切關聯導致了“易損斑塊”概念的出現[16]。然而，盡管具有高危特征的斑塊容易破裂，但有證據表明，僅少數斑塊不穩定，大多數破裂（95%）在臨床上并無癥狀[3]。

值得注意的是，在有效控制危險因素的情況下，易損病變可能會消退和“穩定”[17]。除斑塊形態外，危險因素特征、心理壓力、種族和冠狀動脈鈣化負荷等多種參數，已被證明會增加斑塊風險。此外，在具有完整纖維帽的斑塊上發生的冠脈血栓形成越來越被認為是ACS血栓形成和臨床事件的主要罪魁禍首。

基于上述證據，經典的高危易損斑塊作為心血管結局獨立預測因子的概念受到了質疑[18]。相反，單個斑塊和患者特有的多種遺傳、臨床、結構和生理特征的復雜相互作用決定了斑塊并發癥和臨床事件的風險。毫不奇怪，基因相關研究表明，某些基因型變異與急性冠脈事件風險具有較強的相關性[19-20]。

重要的是，局部血流模式通過對內皮襯里的影響在動脈粥樣硬化斑塊的發展和調節中起著關鍵作用。壁剪應力（WSS），血液與內皮細胞摩擦產生的機械力傳遞到血管壁，并通過基因表達轉化為細胞反應。內皮襯里對局部生物力學力的敏感性和反應性對血管穩態至關重要。壁剪應力（WSS）模式對斑塊組成和失穩的影響已被廣泛研究（見下文）[21]，但WSS模式與斑塊表型之間相關性證據很少。近期發表的一項研究提示，不同斑塊表型（斑塊侵蝕和斑塊破裂）與不同的WSS模式相關，從而導致不同的基因表達和分子簇[22]。

總體而言，盡管目前已明確晚期斑塊的形態特征和分子特征，但決定冠狀動脈粥樣硬化最終命運的初始觸發因素尚未完全闡明。

斑塊侵蝕

血管內成像，特別是OCT，以及在ACS期間進行的有創檢查表明，非冠狀動脈完全閉塞可導致非致死性冠狀動脈事件，特別是非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）[11]。對291例致命性AMI患者心臟的組織病理分析顯示，75%的患者為冠脈非完全閉塞，25%為冠脈完全閉塞。在一項基于OCT的研究中，評估了非致死性ACS（STEMI 52%和NSTEMI 48%）患者的126處病變，分別有44%、31%和8%的病例報告了斑塊破裂、斑塊侵蝕和鈣化結節，而其余17%的病變被歸類為“其他”。當根據臨床表現進行分層時，斑塊侵蝕是29%的STEMI和61.5%的NSTEMI的罪魁禍首[25]。另一項納入198例NSTEMI患者的研究中顯示的比例則比體外研究保守估計的20%~25%高得多[26]。

根據當代證據，ACS患者血管內成像中斑塊侵蝕的患病率在30%~40%之間[11]，占NSTEMI病例的75%[1,25]。近期證據表明，NSTEMI和斑塊侵蝕的發病率上升，或歸因于有效的預防策略，尤其是他汀類藥物的廣泛使用、血脂狀況改善和血管炎癥減輕，在臨床上可表現為動脈粥樣硬化斑塊的脂質含量較低、ECM顯著、體積較小、炎癥較輕[27-30]。此外，他汀類藥改善內皮功能并減少血小板聚集[31]。因此，獨立于其降膽固醇作用，他汀類藥物的應用可促進動脈重塑和斑塊穩定性。

再者，有效控制血脂還可降低膠原降解酶和促凝因子的表達[10]。事實上，基于血管內成像的研究表明，進行他汀類藥物治療后斑塊成分會發生顯著該表，包括壞死核心體積減少、纖維組織體積增加、鈣化負荷增加，從而增加斑塊穩定性，降低破裂傾向[32]。因此，更好的預防可能有利于纖維斑塊表型、斑塊穩定，并可能減少斑塊破裂和STEMI，同時伴有斑塊侵蝕和NSTEMI的相對增加[33]。

動脈粥樣硬化特征的這種變化與心血管結局的顯著改善相對應[34]。NSTEMI和斑塊侵蝕之間的相關性表明，侵蝕斑塊或與非完全閉塞性血栓有關，梗死面積較斑塊破裂小[35]。此外，尸檢顯示，冠脈微栓塞更常見。與斑塊破裂相比，斑塊侵蝕位于罪犯病變處[36]。鑒于相當一部分NSTEMI病例在血管造影上顯示冠狀動脈通暢，在非阻塞性斑塊存在的情況下，冠脈微栓塞現象被提出為侵蝕斑塊和NSTEMI之間的“缺失環節”[37]。事實上，在各種情況下，微血管功能障礙均會導致顯著的心肌缺血，包括非阻塞性和阻塞性CAD。然而，不幸的是，自發冠脈微栓塞的檢測僅限于尸檢，這使得在活體患者中識別具有挑戰性[38]。

斑塊侵蝕的分子機制

斑塊侵蝕的主要分子機制被認為是局部血流動力學變化，這些變化導致剪切應力的改變和持續的EC刺激和激活。斑塊幾何形狀和血管解剖結構在局部血流紊亂中起著重要作用，因為易于侵蝕的斑塊通常出現在流體動力學改變的區域[39]。

事實上，在直血管段，具有層流的脈動生理性高WSS對EC具有保護作用，而在分叉和分支點出現的具有減少或振蕩WSS的湍流會導致內皮功能障礙和斑塊發展[40-41]。然而，當斑塊體積增加并開始突出到管腔中時（偏心重塑），在狹窄血管段發現的高WSS會促進罪犯斑塊形成，包括斑塊侵蝕和斑塊破裂[42]。此外，斑塊侵蝕通常含有中性粒細胞胞外陷阱（NETs）。NETs會增強EC損傷和剝脫，從而可能對斑塊侵蝕的發病機制產生影響[41]。

當比較斑塊侵蝕和斑塊破裂的異常流體動力學模式時，斑塊侵蝕的振蕩剪切指數（由前后剪切應力之比決定，表明再循環流受到干擾）較高，而斑塊破裂的空間內皮剪切應力梯度（橫跨內皮表面的剪切應力差的大小）較高。相比之下，兩種斑塊類型的內皮剪切力都很高。這些發現表明，振蕩剪切指數和內皮剪切應力梯度可能比內皮剪切應力更大局部血流特征的相關指標，以探索急性斑塊侵蝕和斑塊破裂的潛在機制[21]。

關于斑塊侵蝕相關機制的研究主要集中在先天性和適應性免疫反應上[43]。與穩定病變和斑塊破裂相比，Toll樣受體2（TLR2，先天免疫受體）在急性斑塊侵蝕患者中的EC和中性粒細胞上上調[14]。假設長期暴露于血流改變會刺激EC過度表達TLR2。隨后，TLR2與其激動劑的結合會觸發白細胞黏附分子的上調，促進粒細胞募集和脫顆粒[14,41,44]。

透明質酸（HA）是一種主要的ECM多糖和強效TLR2激動劑，與其受體呑噬細胞糖蛋白1（CD44）一同富集于侵蝕性斑塊的斑塊-血栓界面邊緣[45-46]。體內研究表明，在穩態條件下，細胞表面蛋白CD44對HA的親和力較低；在局部炎癥期間，CD44具有增強的配體結合特性，這一過程伴隨著受刺激單核細胞上CD44表達的增加。CD44與高分子量HA結合后，后者被膜失活的透明質糖醛酸酶（HYAL2）降解為低分子量片段。HA促炎片段介導炎性細胞募集，促進平滑肌細胞遷移，促進凝血系統激活，并通過TLR2激活觸發EC凋亡和分離[47]。斑塊侵蝕患者循環單核細胞上的HYAL2水平已被證明明顯高于斑塊破裂患者，因此可能代表斑塊失穩機制的非侵入性診斷標志物[45]。

被內膜吸引的活化中性粒細胞會產生一系列蛋白酶和活性氧（ROS），從而加劇局部損傷。此外，活化的粒細胞會精心制作和分泌出NETs，這是斑塊侵蝕的一個主要特征[6]。NETs是從產生NETosis的垂死中性粒細胞中分泌的，NETosis是一個特定類型的多步細胞死亡級聯反應，在先天免疫中起著關鍵作用，介導捕獲和殺死致病微生物[48]。

此外，經釋放和部署[49]后，NET不僅增強了對EC的細胞毒性作用，放大了侵蝕性損傷，還能捕獲循環組織因子、炎性因子（IL-1a）、纖維蛋白和血小板，從而形成血栓前環境。有趣的是，已經表明他汀類藥物促進NETs的形成，并可能促進斑塊侵蝕的發生[50]。

總之，斑塊侵蝕的發展被認為是在2個階段的序列中發生的[51]。局部流動擾動持續沖擊并激活EC，隨后通過TLR2依賴途徑（首次撞擊）發生脫輔基和脫附。內皮單層的損失暴露了潛在的細胞外內膜下組織，這是血小板黏附、活化和脫顆粒的有力刺激。活化的EC和預處理的血小板釋放白細胞化學引誘劑會觸發多形核細胞募集和激活，隨后釋放ROS和NETs（第二次撞擊），最終形成白色血栓[6]。在具有有效愈合系統的患者中，第一次撞擊是受到控制的，隨后是一個愈合過程，導致更纖維和更穩定的斑塊[52]。值得注意的是，由于不同的血栓形成刺激，富含紅細胞的血栓（“紅色”血栓）首先與斑塊破裂相關[6,53]。與斑塊破裂相關的不同血栓組分可能具有重要的臨床意義。例如，富含紅細胞和致密纖維蛋白網絡的血栓更穩定，栓塞傾向更低，對抗血栓治療的抵抗力更高[54]。

內皮間質化（EndMT）是指在某些刺激下，內皮細胞可以分化為間質樣細胞的過程，如平滑肌細胞和肌纖維母細胞[55]。最近在小鼠模型中的譜系追蹤研究證明，纖維帽內的EC是動脈粥樣硬化發生過程中ECM的另一個重要來源[56]。事實上，EndMT衍生的成纖維樣細胞可以滲透內膜，產生ECM，并支持局部炎癥[10]。此外，有證據表明EndMT可能促進斑塊侵蝕等，但EndoMT到底是具有動脈粥樣硬化保護作用（有利于斑塊穩定性）還是有害作用（有助于斑塊進展），仍然是一個懸而未決的問題[57-60]。

斑塊侵蝕的臨床表現

在流行病學、患者特征、臨床表現和結局方面，斑塊侵蝕也與斑塊破裂不同。

首先，斑塊侵蝕在患有ACS的年輕人中更為常見，多項研究[61-64]顯示斑塊侵蝕在較年輕患者中更為常見；有研究還提示50歲或為斑塊侵蝕的有力預測因素[61]。

其次，關于斑塊侵蝕是否存在性別差異的癥狀則相互矛盾：既往離體研究提示，女性的斑塊侵蝕占比較高[23]；近期OCT分析未發現斑塊侵蝕患病率存在性別差異[65]；另一項針對ACS患者的血管內成像分析則報告男性斑塊侵蝕的患病率較高（80%）[62]。

第三，與斑塊破裂相比，斑塊侵蝕所致ACS與季節相關，夏季病例更多，冬季病例更少[66]。此外，斑塊侵蝕還與特征性血管造影結果和臨床特征相關。在植入支架前，斑塊侵蝕患者梗死相關血管通暢率更高、管腔更大、殘余血栓更少[67]；支架植入后，斑塊侵蝕患者的遠端栓塞和無復流發生率較低[68]。同樣，多支血管疾病和不太復雜的冠脈病變發生率更低，這反映在較低的SYNTAX評分上，在因斑塊侵蝕導致的NSTEMI患者中更常見[67,69-71]。

第四，斑塊侵蝕和斑塊破裂在ACS患者的冠狀動脈樹中分布不同。斑塊侵蝕在左前降支更常見，其次是右冠狀動脈，在左旋支最不常見，而斑塊破裂在左前下降支和右冠狀動脈中均勻檢測到[25]。此外，侵蝕斑塊更常見于分叉附近（3mm以內）[61]。

第五，相比于斑塊破裂，斑塊侵蝕所致ACS患者的炎癥標志物水平較低，如高敏C反應蛋白（CRP）和白細胞計數[61,73]。接受直接PCI治療的斑塊侵蝕相關STEMI患者的肌酸激酶（CK）峰值水平較低，提示梗死面積較小[67]。毫不奇怪，與斑塊破裂相比，斑塊侵蝕引起的ACS患者的心室功能正常率較高[11]。

第六，斑塊侵蝕患者的合并癥發生率也往往低于斑塊破裂患者，血脂異常、糖尿病、腎功能障礙和高血壓的發生率也較低[73]。盡管與斑塊破裂相比，吸煙和肥胖與斑塊侵蝕之間沒有明顯相關性，但與老年斑塊侵蝕患者（75歲）相比，年輕斑塊侵蝕患者（45歲）的當前吸煙狀況和較高的體重指數更為普遍[62,68,73]。

最后，當在1241例接受OCT的ACS患者的多中心隊列中探究不同風險因素的預測值時，確定了5個獨立的斑塊侵蝕臨床和實驗室預測因素：年齡、68歲、冠狀動脈前降支缺血、無糖尿病、血紅蛋白水平為15g/dL，腎功能正常。NSTEMI患者同時存在所有5個參數預測斑塊侵蝕的概率為73.1%[73]。

冠狀動脈內成像在斑塊侵蝕中的應用

OCT可提供動脈粥樣硬化斑塊結構的高分辨率（10~20mm）圖像，是ACS患者斑塊侵蝕診斷的首選成像方式[25]。基于近紅外光譜（NIRS），OCT能夠高度準確地評估纖維帽厚度和完整性、血栓類型和鈣化的存在。因此，斑塊破裂的診斷相對簡單，基于纖維帽的不連續性，管腔與斑塊內的透明腔之間存在連通（圖1）。

值得注意的是，由于高光束衰減，病變部位存在血栓，特別是紅色血栓，可能會影響圖像質量[11]。相比之下，由于分辨率有限，OCT無法直接觀察內皮單層（1~5mm），因此斑塊侵蝕的診斷通常是排除性的[25]。在適當的臨床背景下，通過完整纖維帽的可視化證實斑塊破裂的缺失，間接建立了斑塊侵蝕的可能或明確診斷。

明確診斷需要存在不間斷的纖維帽和上覆血栓（圖1b），而如果記錄了以下情況之一，則可對疑似斑塊侵蝕進行診斷：①血栓存在于罪犯病變，但由于光束衰減，纖維帽識別受損，血栓附近沒有表面鈣化或脂質積聚；或②在假定的罪犯病變處可見不規則的表面，沒有相關血栓[70]。此外，ACS的影像學研究表明，與斑塊破裂相比，斑塊侵蝕更常與偏心斑塊和良性斑塊特征相關，如不太突出的脂質核心、厚纖維帽（65 mm）和較低的新生血管發生率[68]。

重要的是，OCT用于ACS斑塊特征分析有幾個注意事項。首先，在血管內成像之前經常使用的血栓抽吸裝置會機械地損傷斑塊，使其失去獨特的特征。其次，血栓的存在往往會影響正確的圖像采集和解釋。第三，由于斑塊侵蝕的診斷是在排除斑塊破裂后才做出的，因此在沒有血栓的情況下不可能對斑塊侵蝕做出明確的診斷。例如，如果OCT除外ACS患者的斑塊破裂和血栓，則無法確定急性事件是否繼發于斑塊侵蝕和自發血栓溶解、冠脈血管痙攣和伴隨的偶發斑塊，或已溶解的冠脈栓子。然而，OCT可以促進ACS其他罪犯血管的診斷，如冠脈夾層或鈣化結節[6,68,70]。第四，偽影在OCT成像中很常見，可能會對圖像質量產生不利影響，從而影響正確的解釋。因此，血管內成像方面的適當培訓和經驗至關重要。人工智能解決方案正在迅速出現，以優化圖像解釋的準確性。第五，OCT有幾個程序上的局限性，例如需要進行對比以消除血管腔內的血液，難以發現開口病變，以及無法評估大血管的整個血管壁和直徑[74-75]。最后，在接受PCI治療的患者中使用血管內成像的成本[76]也可能導致OCT成像在臨床實踐中的應用受限。

近期證據表明，冠狀動脈CT血管造影（CCTA）可以有效地區分ACS中的斑塊破裂和斑塊侵蝕。在一項涉及186名NSTEMI患者的研究中，患者最初接受了非增強型CCTA，以確定冠狀動脈鈣化評分；隨后是CCTA、冠狀動脈造影、OCT，最后是PCI。

值得注意的是，冠脈鈣評分為零、受累血管中冠脈周圍脂肪組織衰減低（270.3 Hounsfield單位）和無高風險特征的組合被證明對斑塊侵蝕具有高度預測性[78]。

斑塊侵蝕患者的管理

冠脈血運重建徹底改變了缺血性心臟病的管理。然而，盡管近期證據質疑再灌注治療對慢性缺血性心臟病的益處，但冠脈血管成形術和支架置入術仍然是ACS治療的主要方法，無論潛在的罪犯是什么[79]。

盡管如此，越來越多的證據，包括科學研究、血管內和血管造影成像的觀察結果以及臨床特征，表明斑塊侵蝕代表了一種獨特的病理學，可能會從替代治療方法中受益。

此外，支架植入后可能發生支架血栓形成（少見）和死亡（新一代支架術的死亡率為0.5%）等并發癥[80-82]；且支架植入與更高的術中并發癥發生率、更長的手術時間、輻射暴露增加、雙重抗血小板治療（DAPT）的持續時間延長，以及經濟負擔增加有關[83]。

考慮到斑塊侵蝕的不同特征和支架植入的風險，所有ACS患者是否均應植入支架仍未可知。有研究在31例OCT確診的斑塊侵蝕所致STEMI患者中探究了植入與不植入支架的療效和安全性。所有患者在血管內成像前均進行了血栓抽吸；其中19例患者植入了支架，另外12例患者接受了DAPT保守治療。中位隨訪753天顯示，僅1例患者在隨訪期間接受了靶病變血管重建，兩組患者均未發生心梗、心衰或死亡[85]。EROSION研究納入了393例STEMI患者，25.5%的ACS患者為斑塊侵蝕導致。研究顯示，對于這部分患者，如果殘余狹窄不限制血流的話，可考慮不置入支架，而是采用抗栓治療方案即可有效降低血栓體積，增加血流面積，且在ACS后1個月罪犯病變未發生再閉塞[87]。但在隨訪的第四年，MACE發生率上升至23%，主要是由非緊急靶血管血運重建引起的[88]。

基于這些令人鼓舞的結果，有學者進行了一項額外的觀察性分析，顯示年齡較大（60歲）、基線時面積狹窄百分比較高（63.5%）、血栓負荷較高（18.5%）的保守治療患者發生MACE的風險較高；同時合并這三種因素時MACE風險可攀升至58%[88-89]；提示不能僅僅基于斑塊形態來選擇是否進行保守治療。

斑塊侵蝕保守治療的潛在益處是顯而易見的，盡管EROSION試驗在1年時取得了令人鼓舞的結果，但這一策略也面臨著諸多挑戰。EROSIN試驗納入患者風險較低，患者臨床穩定、無癥狀、無明顯狹窄。冠狀動脈血流正常。然而，在長期隨訪中，部分接受藥物治療的斑塊侵蝕患者MACE發生率較高。此外，大量未進行支架植入的患者在手術時服用GP IIb/IIIa抑制劑，并在術后12個月服用DAPT，這或不足以進行高出血風險患者的治療。因此，患者的選擇至關重要。此外，由于僅使用臨床特征區分斑塊侵蝕和斑塊破裂是不準確的，OCT對于斑塊侵蝕的管理仍然至關重要。然而，OCT應用并不廣泛，且需要一定水平的圖像解讀專業知識。因此，需要額外的隨機數據來改善患者對非侵入性治療的選擇。

斑塊侵蝕患者的管理策略

根據現有指南和當代臨床實踐，當存在任何極高風險的特征時，STEMI和NSTEMI患者應立即采用侵入性引導策略，而NSTEMI和至少1項高風險標準應考慮早期（即24小時內）侵入性引導策略。出于診斷目的，ACS患者可以考慮血管內成像（最好是OCT）。一旦發現并描述了潛在的冠脈病變，就應“根據影像學結果”進行治療[79]。例如，建議對OCT顯示為自發性冠脈夾層的臨床穩定患者進行保守治療。然而，對于確診為肺栓塞和非梗阻性病變的穩定患者，是否推遲PCI治療仍需進行研究[90]。

未來方向

考慮到越來越多的證據表明，部分斑塊侵蝕所致ACS患者可采取保守策略，且其具有獨特特征和潛在的可預測性，對高度疑似斑塊侵蝕相關事件的患者進行無創評估和管理或具有巨大的臨床和經濟價值。此外，由于OCT的應用受限，且需要侵入性冠脈造影，資源有效的中心可采用保守治療策略。針對斑塊侵蝕的新型個體化治療方案也仍處于探索之中。

穩定的NSTEMI患者應接受斑塊侵蝕的可預測性評估，以確定斑塊侵蝕是否為潛在病因。在評估時可結合臨床參數、成像結果和生物標志物檢測，以提高診斷率。如果斑塊侵蝕為潛在病因，則應通過無創冠脈成像確定殘余病變血管狹窄的程度，一旦確定通暢，就可提供抗血栓藥物治療。

相比之下，在STEMI期間，應緊急建立冠脈通路，以恢復血流，可同時進行或不進行血栓抽吸。一旦患者病情穩定，可進行冠脈內成像以確定斑塊特征。破裂斑塊應進行支架植入，而如果患者無MACE風險因素，且冠脈成像無明顯殘余管腔梗阻，則可保守治療斑塊侵蝕。

表1 PE和PR的臨床特征

結語

在完整纖維帽存在的情況下，以內皮細胞襯里損失為特征的斑塊侵蝕是冠狀動脈事件，特別是NSTEMI的發病機制。OCT是首選的診斷方式，盡管根據非侵入性參數，斑塊侵蝕的存在是高度可預測的。由于斑塊侵蝕引起的ACS的管理隨著非侵入性方法的普及而不斷發展。然而，盡管基于藥物治療的策略似乎是安全的，特別是在沒有MACE高危預測因素的情況下，但仍需額外的隨機數據來優化保守治療的患者選擇。

參考文獻

1. StatPearls. 2023.

2. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: the Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39:119–177.

3. Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med. 2011;364:226–235.

4. Pustjens TFS, Appelman Y, Damman P, et al. Guidelines for the man agement of myocardial infarction/injury with non-obstructive coronary arteries (MINOCA): a position paper from the Dutch ACS working group. Neth Heart J. 2020;28:116–130.

5. Torii S, Sato Y, Otsuka F, et al. Eruptive calcifified nodules as a potential mechanism of acute coronary thrombosis and sudden death. J Am Coll Cardiol. 2021;77:1599–1611.

6. Crea F, Libby P. Acute coronary syndromes: the way forward from mechanisms to precision treatment. Circulation. 2017;136:1155–1166.

7. Zarins CK, Giddens DP, Bharadvaj BK, et al. Carotid bifurcation atherosclerosis. Quantitative correlation of plaque localization with flow velocity profifiles and wall shear stress. Circ Res. 1983;53:502–514.

8. Wentzel JJ, Chatzizisis YS, Gijsen FJ, et al. Endothelial shear stress in the evolution of coronary atherosclerotic plaque and vascular remodelling: current understanding and remaining questions. Cardiovasc Res. 2012;96:234–243.

9. Falk E. Pathogenesis of atherosclerosis. J Am Coll Cardiol. 2006;47:C7– C12.

10. Libby P. Inflflammation during the life cycle of the atherosclerotic plaque. Cardiovasc Res. 2021;117:2525–2536.

11. Partida RA, Libby P, Crea F, et al. Plaque erosion: a new in vivo diagnosis and a potential major shift in the management of patients with acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2018;39:2070–2076.

12. Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation. 1995;92:657–671.

13. Nakajima A, Sugiyama T, Araki M, et al. Plaque rupture, compared with plaque erosion, is associated with a higher level of pancoronary inflammation. JACC Cardiovasc Imaging. 2022;15:828–839.

14. Franck G, Mawson T, Sausen G, et al. Flow perturbation mediates neutrophil recruitment and potentiates endothelial injury via TLR2 in mice: implications for superficial erosion. Circ Res. 2017;121:31–42.

15. Davies MJ, Thomas A. Thrombosis and acute coronary-artery lesions in sudden cardiac ischemic death. N Engl J Med. 1984;310:1137–1140.

16. Muller JE, Toflfler GH, Stone PH. Circadian variation and triggers of onset of acute cardiovascular disease. Circulation. 1989;79:733–743.

17. Dawson LP, Lum M, Nerleker N, et al. Coronary atherosclerotic plaque regression: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol. 2022;79: 66–82.

18. Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. From vulnerable plaque to vulnerable patient: a call for new defifinitions and risk assessment strategies: part I. Circulation. 2003;108:1664–1672.

19. Musunuru K, Kathiresan S. Genetics of common, complex coronary artery disease. Cell. 2019;177:132–145.

20. Pasterkamp G, den Ruijter HM, Giannarelli C. False utopia of one unifying description of the vulnerable atherosclerotic plaque: a call for recalibration that appreciates the diversity of mechanisms leading to atherosclerotic disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2022;42:e86– e95.

21. Thondapu V, Mamon C, Poon EKW, et al. High spatial endothelial shear stress gradient independently predicts site of acute coronary plaque rupture and erosion. Cardiovasc Res. 2021;117:1974–1985.

22. Russo G, Pedicino D, Chiastra C, et al. Coronary artery plaque rupture and erosion: role of wall shear stress profifiling and biological patterns in acute coronary syndromes. Int J Cardiol. 2023;370:356–365.

23. Arbustini E, Dal Bello B, Morbini P, et al. Plaque erosion is a major substrate for coronary thrombosis in acute myocardial infarction. Heart. 1999;82:269–272.

24. Burke AP, Farb A, Pestaner J, et al. Traditional risk factors and the incidence of sudden coronary death with and without coronary thrombosis in blacks. Circulation. 2002;105:419–424.

25. Jia H, Abtahian F, Aguirre AD, et al. In vivo diagnosis of plaque erosion and calcifified nodule in patients with acute coronary syndrome by intravascular optical coherence tomography. J Am Coll Cardiol. 2013;62: 1748–1758.

26. Sato Y, Hatakeyama K, Yamashita A, et al. Proportion of fifibrin and platelets differs in thrombi on ruptured and eroded coronary atherosclerotic plaques in humans. Heart. 2005;91:526–530.

27. Henein M, Gran?sen G, Wiklund U, et al. High dose and long-term statin therapy accelerate coronary artery calcifification. Int J Cardiol. 2015;184: 581–586.

28. Puri R, Libby P, Nissen SE, et al. Long-term effects of maximally intensive statin therapy on changes in coronary atheroma composition: insights from SATURN. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014;15:380– 388.

29. Puri R, Nissen SE, Shao M, et al. Antiatherosclerotic effects of long-term maximally intensive statin therapy after acute coronary syndrome: insights from Study of Coronary Atheroma by Intravascular Ultrasound: effect of Rosuvastatin versus Atorvastatin. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2014;34:2465–2472.

30. Zhao XQ, Dong L, Hatsukami T, et al. MR imaging of carotid plaque composition during lipid-lowering therapy a prospective assessment of effect and time course. JACC Cardiovasc Imaging. 2011;4:977– 986.

31. Palinski W, Napoli C. Unraveling pleiotropic effects of statins on plaque rupture. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2002;22:1745–1750.

32. Takata K, Imaizumi S, Zhang B, et al. Stabilization of high-risk plaques. Cardiovasc Diagn Ther. 2016;6:304–321.

33. Pasterkamp G, den Ruijter HM, Libby P. Temporal shifts in clinical presentation and underlying mechanisms of atherosclerotic disease. Nat Rev Cardiol. 2017;14:21–29.

34. Bj?rck L, Rosengren A, Bennett K, et al. Modelling the decreasing coronary heart disease mortality in Sweden between 1986 and 2002. Eur Heart J. 2009;30:1046–1056.

35. Sarafoff N, Schuster T, Vochem R, et al. Association of ST-elevation and non-ST-elevation presentation on ECG with transmurality and size of myocardial infarction as assessed by contrast-enhanced magnetic resonance imaging. J Electrocardiol. 2013;46:100–106.

36. Schwartz RS, Burke A, Farb A, et al. Microemboli and microvascular obstruction in acute coronary thrombosis and sudden coronary death: relation to epicardial plaque histopathology. J Am Coll Cardiol. 2009; 54:2167–2173.

37. Kleinbongard P, Heusch G. A fresh look at coronary microembolization. Nat Rev Cardiol. 2022;19:265–280.

38. Del Buono MG, Montone RA, Camilli M, et al. Coronary microvascular dysfunction across the spectrum of cardiovascular diseases: JACC stateof-the-art review. J Am Coll Cardiol. 2021;78:1352–1371.

39. Gimbrone MA, García-Carde?a G. Endothelial cell dysfunction and the pathobiology of atherosclerosis. Circ Res. 2016;118:620–636.

40. Zhou J, Li YS, Chien S. Shear stress-initiated signaling and its regulation of endothelial function. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2014;34:2191– 2198.

41. Quillard T, Araújo HA, Franck G, et al. TLR2 and neutrophils potentiate endothelial stress, apoptosis and detachment: implications for superfificial erosion. Eur Heart J. 2015;36:1394–1404.

42. Yamamoto E, Thondapu V, Poon E, et al. Endothelial shear stress and plaque erosion: a computational flfluid dynamics and optical coherence tomography study. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12:374–375.

43. Hansson GK, Libby P, Tabas I. Inflflammation and plaque vulnerability. J Intern Med. 2015;278:483–493.

44. Kurihara O, Takano M, Miyauchi Y, et al. Vulnerable atherosclerotic plaque features: fifindings from coronary imaging. J Geriatr Cardiol. 2021;18:577–584.

45. Pedicino D, Vinci R, Giglio AF, et al. Alterations of hyaluronan metabolism in acute coronary syndrome: implications for plaque erosion. J Am Coll Cardiol. 2018;72:1490–1503.

46. Kolodgie FD, Burke AP, Farb A, et al. Differential accumulation of proteoglycans and hyaluronan in culprit lesions: insights into plaque erosion. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2002;22:1642–1648.

47. Monslow J, Govindaraju P, Puré E. Hyaluronan—a functional and structural sweet spot in the tissue microenvironment. Front Immunol. 2015;6:231.

48. Chen T, Li Y, Sun R, et al. Receptor-mediated NETosis on neutrophils. Front Immunol. 2021;12:775267.

49. Vorobjeva NV, Chernyak BV. NETosis: molecular mechanisms, role in physiology and pathology. Biochemistry (Mosc). 2020;85:1178–1190.

50. Chow OA, von K?ckritz-Blickwede M, Bright AT, et al. Statins enhance formation of phagocyte extracellular traps. Cell Host Microbe. 2010;8: 445–454.

51. Quillard T, Franck G, Mawson T, et al. Mechanisms of erosion of atherosclerotic plaques. Curr Opin Lipidol. 2017;28:434–441.

52. Vergallo R, Crea F. Atherosclerotic plaque healing. N Engl J Med. 2020; 383:846–857.

53. Vergallo R, Jang IK, Crea F. New prediction tools and treatment for ACS patients with plaque erosion. Atherosclerosis. 2021;318:45–51.

54. Alkarithi G, Duval C, Shi Y, et al. Thrombus structural composition in cardiovascular disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2021;41:2370– 2383.

55. Botts SR, Fish JE, Howe KL. Dysfunctional vascular endothelium as a driver of atherosclerosis: emerging insights into pathogenesis and treatment. Front Pharmacol. 2021;12:787541.

56. Gole S, Tkachenko S, Masannat T, et al. Endothelial-to-Mesenchymal transition in atherosclerosis: friend or foe? Cells. Cells. 2022;11:2946.

57. Huang Q, Gan Y, Yu Z, et al. Endothelial to mesenchymal transition: an insight in atherosclerosis. Front Cardiovasc Med. 2021;8:734550.

58. Fahed AC, Jang IK. Plaque erosion and acute coronary syndromes: phenotype, molecular characteristics and future directions. Nat Rev Cardiol. 2021;18:724–734.

59. Evrard SM, Lecce L, Michelis KC, et al. Endothelial to mesenchymal transition is common in atherosclerotic lesions and is associated with plaque instability. Nat Commun. 2016;7:11853.

60. Mussbacher M, Schossleitner K, Kral-Pointner JB, et al. More than just a monolayer: the multifaceted role of endothelial cells in the pathophysiology of atherosclerosis. Curr Atheroscler Rep. 2022;24:483–492.

61.Dai J, Xing L, Jia H, et al. In vivo predictors of plaque erosion in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: a clinical, angiographical, and intravascular optical coherence tomography study. Eur Heart J. 2018;39:2077–2085.

62. Araki M, Yonetsu T, Kurihara O, et al. Age and phenotype of patients with plaque erosion. J Am Heart Assoc. 2021;10:e020691.

63. Farb A, Burke AP, Tang AL, et al. Coronary plaque erosion without rupture into a lipid core. A frequent cause of coronary thrombosis in sudden coronary death. Circulation. 1996;93:1354–1363.

64. Burke AP, Farb A, Malcom GT, et al. Effect of risk factors on the mechanism of acute thrombosis and sudden coronary death in women. Circulation. 1998;97:2110–2116.

65. Kim HO, Kim CJ, Kim W, et al. Relative risk of plaque erosion among different age and sex groups in patients with acute coronary syndrome. J Thromb Thrombolysis. 2020;49:352–359.

66. Kurihara O, Takano M, Yamamoto E, et al. Seasonal variations in the pathogenesis of acute coronary syndromes. J Am Heart Assoc. 2020;9:e015579.

67. Saia F, Komukai K, Capodanno D, et al. Eroded versus ruptured plaques at the culprit site of STEMI: in vivo pathophysiological features and response to primary PCI. JACC Cardiovasc Imaging. 2015;8:566–575.

68. Higuma T, Soeda T, Abe N, et al. A combined optical coherence tomography and intravascular ultrasound study on plaque rupture, plaque erosion, and calci?ed nodule in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: incidence, morphologic characteristics, and outcomes after percutaneous coronary intervention. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8:1166–1176.

69. Hu S, Zhu Y, Zhang Y, et al. Management and outcome of patients with acute coronary syndrome caused by plaque rupture versus plaque erosion: an intravascular optical coherence tomography study. J Am Heart Assoc. 2017;6:e004730.

70. Kolte D, Yonetsu T, Ye JC, et al. Optical coherence tomography of plaque erosion: JACC focus seminar part 2/3. J Am Coll Cardiol. 2021;78:1266–1274.

71. Kim HO, Kim CJ, Kurihara O, et al. Angiographic features of patients with coronary plaque erosion. Int J Cardiol. 2019;288:12–16.

72. Franck G. Role of mechanical stress and neutrophils in the pathogenesis of plaque erosion. Atherosclerosis. 2021;318:60–69.

73. Yamamoto E, Yonetsu T, Kakuta T, et al. Clinical and laboratory predictors for plaque erosion in patients with acute coronary syndromes. J Am Heart Assoc. 2019;8:e012322.

74. Araki M, Park SJ, Dauerman HL, et al. Author correction: optical coherence tomography in coronary atherosclerosis assessment and intervention. Nat Rev Cardiol. 2023;19:684–703.

75. Ali ZA, Karimi Galougahi K, Mintz GS, et al. Intracoronary optical coherence tomography: state of the art and future directions. EuroIntervention. 2021;17:e105–e123.

76. Maknojia A, Gilani A, Ghatak A. D-12 Comparison of Cost of Hospitalization between Use of Intravascular No Imaging and Imaging for All Single Vessel Percutaneous Coronary Interventions. JSCAI: Elsevier Inc.; 2022.

77. Puchner SB, Liu T, Mayrhofer T, et al. High-risk plaque detected on coronary CT angiography predicts acute coronary syndromes independent of signi?cant stenosis in acute chest pain: results from the ROMICAT-II trial. J Am Coll Cardiol. 2014;64:684–692.

78. Nagamine T, Hoshino M, Yonetsu T, et al. Identi?cation of optical coherence tomography-de?ned coronary plaque erosion by preprocedural computed tomography angiography. J Am Heart Assoc. 2023;12: e029239.

79. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44:3720– 3826.

80. Moukarbel GV. Coronary stent thrombosis and mortality: does the relationship stand the test of time? J Am Heart Assoc. 2022;11:e025341.

81. Ishihara T, Okada K, Kida H, et al. Long-term outcomes and clinical predictors of mortality following occurrence of stent thrombosis. J Am Heart Assoc. 2022;11:e023276.

82. Shlofmitz E, Khalid N, Waksman R. In-stent restenosis: a second chance to get it right. J Am Coll Cardiol. 2020;76:1389–1390.

83. Collet C, Grundeken MJ, Asano T, et al. State of the art: coronary angiography. EuroIntervention. 2017;13:634–643.

84. Hu S, Wang C, Zhe C, et al. Plaque erosion delays vascular healing after drug eluting stent implantation in patients with acute coronary syndrome: an in vivo optical coherence tomography study. Catheter Cardiovasc Interv. 2017;89:592–600.

85. Prati F, Uemura S, Souteyrand G, et al. OCT-based diagnosis and management of STEMI associated with intact ?brous cap. JACC Cardiovasc Imaging. 2013;6:283–287.

86. Jia H, Dai J, Hou J, et al. Effective anti-thrombotic therapy without stenting: intravascular optical coherence tomography-based management in plaque erosion (the EROSION study). Eur Heart J. 2017;38:792–800.

87. Xing L, Yamamoto E, Sugiyama T, et al. EROSION study (effective anti-thrombotic therapy without stenting: intravascular optical coherence tomography-based management in plaque erosion): a 1-year follow-up report. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10:e005860.

88. He L, Qin Y, Xu Y, et al. Predictors of non-stenting strategy for acute coronary syndrome caused by plaque erosion: four-year outcomes of the EROSION study. EuroIntervention. 2021;17:497–505.

89. Maino A, Jaffer FA. Outcomes following plaque erosion-based acute coronary syndromes treated without stenting: the plaque matters. J Am Heart Assoc. 2022;11:e028184.

90. Johnson TW, R?ber L, di Mario C, et al. Clinical use of intracoronary imaging. Part 2: acute coronary syndromes, ambiguous coronary angiography ?ndings, and guiding interventional decision-making: an expert consensus document of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions. Eur Heart J. 2019;40:2566–2584.

專家簡介

鄭剛 教授

?現任泰達國際心血管病醫院特聘專家

?中國高血壓聯盟理事，中國心力衰竭學會委員，中國老年醫學會高血壓分會天津工作組副組長、中國醫療保健國際交流促進會高血壓分會委員。天津醫學會心血管病專業委員會委員，天津醫學會老年病專業委員會常委。天津市醫師協會高血壓專業委員會常委，天津市醫師協會老年病專業委員會委員，天津市醫師協會心力衰竭專業委員，天津市醫師協會心血管內科醫師分會雙心專業委員會委員。天津市心臟學會理事、天津市心律學會第一屆委員會委員，天津市房顫中心聯盟常委。天津市醫藥學專家協會第一屆心血管專業委員會委員，天津市藥理學會臨床心血管藥理專業委員會常委。天津市中西醫結合學會心血管疾病專業委員會常委

?《中華老年心腦血管病雜志》編委，《中華臨床 醫師雜志》（電子版）特邀審稿專家，《中華診斷學電子雜志》審稿專家，《華夏醫學》雜志副主編，《中國心血管雜志》常務編委，《中國心血管病研究》雜志第四屆編委，《世界臨床藥物》雜志編委、《醫學綜述》雜志會編委、《中國醫藥導報》雜志編委、《中國現代醫生》雜志編委、《心血管外科雜志（電子版）》審稿專家

?本人在專業期刊和心血管網發表文章948篇其中第一作者759篇，參加著書11部

?獲天津市2005年度“五一勞動獎章和獎狀” 和 “天津市衛生行業第二屆人民滿意的好醫生”稱號

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