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在老年患者中出現相對較少，一般多由于其并發癥入院。

撰稿 | 南海以南

心力衰竭是各種原因導致心臟疾病發展的終末階段，臨床導致心力衰竭的常見病包括：冠心病、高血壓、心律失常、心肌病、內分泌功能紊亂等。

最近接觸了這樣一位心力衰竭的患者，其病因較為少見，一起來看看吧~

病例摘要

患者女，62歲，主因活動后氣短7年，加重3天入院。

既往高脂血癥、慢性腎功能不全2期3年，未規律服用藥物；2型糖尿病病史3個月，目前規律應用“二甲雙胍”降糖，自訴血糖控制可；否認高血壓病慢性病史。

患者7年余前活動后出現氣短，休息后可緩解，就診于當地醫院查心電圖：竇性心動過速，T波異常；心臟彩超：左室射血分數（LVEF 25%），考慮“冠心病”，給予抗血小板、利尿、抗凝等藥物治療病情好轉出院。

此后上述癥狀間斷發作，多次就診于當地醫院，查冠脈造影：冠狀動脈瘺，前降支肺動脈瘺，冠脈未見明顯狹窄，考慮“心力衰竭”，給予利尿、強心等治療后癥狀好轉出院，末次出院診斷：1.心力衰竭，心功能III級；2.冠狀動脈瘺。

院外規律藥物治療，癥狀控制可。幾天前受涼后氣短再發加重，伴夜間陣發性呼吸困難等癥狀，再次就診于當地醫院，給予治療后病情未見改善，為求進一步診治來診。

查體：呼吸17次/分，血壓106/67mmHg。神志清楚，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，肝頸靜脈回流征陰性。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率92次/分，律不齊，可聞及早搏，心音低鈍，A2＞P2，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹部查體未見明顯異常，雙下肢輕度水腫。

接診后立即完善相關檢查，結果回報：

血氣分析全項：pH值 7.44；二氧化碳分壓 20.5mmHg；氧分壓 80.90mmHg；實際碳酸鹽 13.70mmoI/L；全血剩余減8.44mmoI/L；乳酸 5.70mmoI/L（代謝性酸中毒、高乳酸血癥）；N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）＞9000pg/ml。

急診全項：鉀 5.8mmol/L；肌酐 153μmmoI/L；腎小球濾過率 88ml/min；C-反應蛋白 80.28mg/L。

凝血五項：凝血酶原時間 21.8秒；凝血酶原時間活動度 33.6%；活化部分凝血活酶時間 37.9秒；D二聚體定量 9.78mg/L。

肌鈣蛋白、血常規未見異常。

心電圖：竇性心律，I、avL、V1-V6導聯ST-T改變；胸片兩肺紋理增多，心影明顯增大。

心臟彩超：射血分數（EF）14%，主肺動脈及左、右肺動脈擴張，左心擴張，室壁運動彌漫減低，左室收縮功能減低，主動脈瓣鈣化伴少量反流，二尖瓣中-大量反流，三尖瓣少量反流。下肢靜脈超聲未見明顯異常。

分析病情：患者老年女性，既往反復多次因氣短住院，結合癥狀及輔助檢查考慮此次誘因肺部感染可能性大。

目前心功能極差，心臟超聲示射血分數14%，處于急性心力衰竭失代償期，應用呋塞米利尿效果整體欠佳，隨時可能出現心衰惡化加重、惡性心律失常等風險，給予下病危、心電監護、吸氧。

調整利尿方案布美他尼聯合呋塞米利尿，螺內酯改善心室重構，左西孟旦強心，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染，氨溴索化痰，依諾肝素抗凝，碳酸氫鈉糾酸降鉀，葡萄糖酸鈣穩定細胞膜等藥物治療，觀察患者病情變化。

經治療，尿量較前明顯增加，保持出入量負平衡5天后，患者夜間可平臥，未訴氣短不適，病情相對平穩后再次復查相關指標，心功能較前好轉（EF 33%），炎癥指標下降，肺滲出較前明顯減少。

為評估患者心肌供血情況，完善靜態心肌門控顯像：左心室增大，靜息態左室前壁、心尖（左前降支供血區）、后壁（右冠狀動脈供血區）心肌血流灌注減低；左室收縮功能減低，靜態LVEF：19%。考慮患者心衰原因與冠狀動脈瘺（前降支肺動脈）有關。

外科對“瘺”的理解通常是指出現異常管道存在2個或2個以上開口，那么這種情況出現在心臟冠狀動脈會發生什么呢？

冠狀血管 之間或者血管與心腔之間出現異常連接，未氧合的血液進行直接供給，導致心臟 缺氧，出現心絞痛、呼吸困難、胸悶、氣短等，臨床關于該疾病的了解相對較少，多見于先天性畸形，發病率相對較低，嚴重時亦可造成血流動力學異常，循環功能衰竭，需要廣為重視。

臨床癥狀及體征

多數患者可無任何臨床表現，當瘺管分流量較大時，根據瘺管的不同位置可出現不同臨床表現及體征。

一般當肺循環血流量/體循環血流量大于1.5時，常出現乏力、心悸、呼吸困難，甚至水腫、咯血等不同程度的心力衰竭的表現。

此外，流出瘺管外的血液導致冠狀動脈供血量減少產生“冠狀動脈竊血現象”，引起缺血性心絞痛等。

查體時可根據冠狀動脈瘺入心臟的部位產生不同程度的雜音，初步判斷瘺口位置。

診斷

基于目前醫療的整體水平，聯合癥狀、體征、輔助檢查，對冠狀動脈瘺的診斷相對較容易，接診后對患者進行初步評測，從大局觀考慮，應聯想到冠狀動脈瘺的可能。

當完善基本檢查后仍不能確診時，此時應強調冠狀動脈造影的重要性，可見特征性迂曲或瘤樣擴張，此外其對排他性診斷有重要意義。

治療

冠狀動脈瘺多見于先天畸形，部分患者可無任何臨床表現，針對該類患者是否進行外科手術干預目前仍沒有統一共識。

但就疾病發展而言，嚴重程度逐年升高，并發癥顯著，應強調早期發現早期對其進行外科干預治療，以免延誤治療時機，產生嚴重并發癥，如心力衰竭、心梗、感染性心內膜炎、惡性心律失常、猝死等，嚴重影響患者生存質量。

如果患者未及時發現，造成相應并發癥產生，應對不同臨床變現及體征進行個體化治療，聯合抗凝、利尿、降脂、延緩心肌重構、對癥支持等，視情況決定是否可輔以外科治療。

預后

早期發現進行診治，預后較好。 延誤治療時機，產生相應并發癥，嚴重影響患者預后。

小結

老年患者冠狀動脈瘺的出現相對較少，一般多由于其并發癥入院，追根究底，探索病因，應聯想到該病的可能。

需要引起臨床醫生的足夠重視，早期對其進行診治，延緩疾病發展。本文就該合并情況進行簡單闡述，希望大家對其有一個更好的認識。

參考文獻：

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責任編輯：葉子

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