作者：張鈺、崔萍、方向明 浙江大學醫學院附屬第一醫院（總部一期）麻醉科

周六加班的時候房間里排了7臺胸科手術，出乎我意料的是，外科醫生主動找到我，提出今天要側臥位插管，加快手術節奏。我看了下今天有6臺肺楔形切除術，全是右肺小結節，1臺縱隔腫物，正好特別適合側臥位插管，于是就答應了。

側臥位氣管插管術是方向明教授基于“理論-技術-流程”體系創建的圍術期側臥位氣道管理技術中的重要組成之一，并已成功推廣應用到氣道和上消化道出血、飽胃等高反流誤吸風險等圍術期救治中【1】。側臥位氣管插管術（簡稱TILP）是指患者處于側臥位下，采用經口或經鼻方式，使用喉鏡或其他輔助工具通過氣管導管∕喉罩建立人工氣道。

側臥位氣管插管與傳統仰臥位氣管插管相比有一些顯著的優點，如氣道的幾何形態由仰臥位的橢圓形變為側臥位的近圓形可防止氣道塌陷，在維持氣道通暢、防止反流誤吸、減少體位搬動引起的血流動力學波動和體位性損傷等方面具有顯著優勢【2】。對于外科醫生而言，當他們發現免去了擺體位的繁瑣之后，立即就喜歡上了這種方式。

然而，外科醫生坦言，雖然他們很喜歡側臥位插管，但手術方式還是一樣，主要難點在于麻醉醫生是否愿意實施側臥位插管技術。所以今天我們就以側臥位肺楔形手術為例，為大家介紹一下如何快速掌握側臥位插管技術。TILP的實施需要操作者具備一定的仰臥位下氣管插管的經驗，并經過規范的培訓并熟練掌握側臥位下氣管插管的標準流程后實施。為促進TILP快速有效的安全實施，方向明團隊通過柄片分離等數個技術革新，克服了體位改變導致的操作者視覺偏移和操作空間受限等難點，使TILP成為一項容易學習、可重復性強、臨床應用廣泛的麻醉技術。

可視喉鏡的普及對于氣管插管如同360倒車影像對于司機倒車的影響，極大的降低了插管難度和困難氣道的發生率。下面我們通過總結介紹幾個TILP的操作關鍵技巧，向大家簡要介紹TILP的操作規范流程。

一

柄片分離

大部分的可視喉鏡是柄片分離設計的。對于一些有牙齒缺失、牙齒松動或張口度稍小的患者，可以先把喉鏡片塞入患者口中，再放置可視喉鏡的鏡柄。這樣能顯著降低喉鏡置入的難度【3】。

二

將可視喉鏡屏幕旋轉90度

麻醉科使用的大部分便攜式可視化設備有一大特點，就是屏幕和手柄集成在一起，導致手柄一轉屏幕就跟著轉。而固定屏幕式的內鏡系統就不存在這個問題，所以內鏡醫生可以更靈活的轉動手柄卻不會迷失方向。所以在轉動手柄的時候固定屏幕不動能夠保持操作者的方向感。對于側臥位插管而言，可以把屏幕實現轉向操作者（如圖1B所示），操作者可以正視屏幕，不用再歪著頭看屏幕，有效縮短操作時間。

三

改變手握喉鏡的姿勢

以左側臥位插管為例，當我們置入喉鏡的時候，要求和仰臥位插管一樣，喉鏡片需處于會厭谷正中的位置，一是更容易挑起會厭顯露聲門，二是留出足夠的右側空間置入氣管導管。為了達到這一目的，我們建議改變手持喉鏡的握姿。如果按傳統的握姿（如圖1A），由于手背在下，不可能把喉鏡完全放平，會導致喉鏡片斜插入會厭谷，給置管帶來困難。建議使用執筆式的握法（如圖1B），這樣可以把喉鏡完全放平，更容易挑起會厭和置入氣管導管。

圖1. 兩種手持喉鏡的姿勢對比。A. 傳統左手握姿 B. 側臥位插管推薦握姿，避免了手背在下阻礙喉鏡放平。

四

輕度推頭（PFB手法）

不管是實施仰臥位還是側臥位氣管插管之前都需要評估患者頸椎活動度。相比仰臥位插管，在側臥位時候讓患者頭后仰能更容易地評估患者頸椎功能。我們在帶教住院醫師側臥位插管的時候發現，有些女學員左手指力欠佳，暴露聲門有困難。這時，我們推薦可以使用右手把患者額頭向后輕推的手法（也稱作PFB手法，即Push Forehead Backward的首字母縮寫）。如果左手力量欠佳，那么在喉鏡片到達會厭谷之后，固定左手不動，右手輕輕把額頭向后推，即可輕松暴露聲門。

PFB手法由來以久，最初是我科老師在內鏡治療時行側臥位插管時所發現的。想法來源于使用胃鏡引導氣管插管。當胃鏡看見聲門后，這時置入氣管導管，由于會厭的遮擋且沒有喉鏡輔助的情況下，使用PFB手法就能有效暴露聲門，成功置入氣管導管。

五

使用鼻導管吸氧

對于剛開始嘗試側臥位氣管插管的老師，可能會遇到各種意想不到的情況，這是正常現象。為了延長插管時患者的氧飽和度維持時間，建議采用困難氣道處理方法中的經鼻高流量吸氧。在實際臨床中，正常患者經雙鼻導管吸氧（5L/min）3-5分鐘，PaO2就可以到達200-250mmHg。我們假設從250mmHg開始沒有氧氣供應了，那么PaO2從250mmHg下降到70mmHg需3-4min，足夠實施氣管插管了（計算方法略，請自行提問AI）。所以我們建議在患者帶上雙鼻導管充分預給氧之后開始麻醉誘導，誘導之后可以將雙鼻導管的氧氣流量開大，為氣管插管操作延長時間。在氣管插管操作時可一直帶著雙鼻導管吸氧，高流量的氧氣可經過鼻咽部噴入氣管，延長氧飽和度的維持時間。

六

胸科手術的應用優勢：自主躺臥少損傷、插管方向易辨別和氣管導管不移位

對于胸科手術，若仰臥位下行氣管插管，操作者往往需在腦海里構建側臥位下的方向感，明確雙腔管或封堵管的插管方向，避免左右方向混淆。相反，若在側臥位下，患者自主擺放為側臥位，避免插管后搬動患者，氣管導管移位和體位性損傷發生少，插管時操作者只需牢記：雙腔管置入時，確保氣管導管垂直患者冠狀面；封堵管置入時，確保氣管導管尖端朝向上即可。

最后，和所有的臨床操作一樣，TILP也有一些局限和限制，以及TILP的并發癥及預防措施，包括側臥位插管困難的應急預案，讀者可以進一步閱讀《側臥位氣管插管術專家共識2024版》找到答案。

對于側臥位雙腔管插管而言，筆者認為左側臥位更適合一點。一是大部分人是右利手，左手喉鏡右手拿管更習慣；二是左側臥位時左主支氣管在下方，置入DLT左管的時候在重力作用下更容易進入左主支氣管。但并非右側臥位就不能實施側臥位插管，只是相對耗時一點。另外，整個手術團隊配合也很重要，比如外科醫生和麻醉醫生需向患者解釋為什么要先側臥位再麻醉，這樣做的好處是什么，取得患者的同意（圖2-A）；護理方便可能需要側臥位導尿或麻醉前導尿（圖2-B）。

圖2. 側臥位插管的前前后后。A. 外科醫生和麻醉醫生向患者解釋為什么要先側臥位，取得患者的同意。B. 外科醫生在麻醉后實施側臥位導尿。

文末附上兩個視頻，一個是我們的住院醫生在上級醫師指導下熟練完成側臥位插管，一個是從操作者視角看側臥位插管。讀者可以看到在掌握技巧之后，能夠在短時間內絲滑的完成氣管插管，視頻中演示的是使用雙腔管，換成普通氣管導管難度更低。

參考文獻

1. 中華醫學會麻醉學分會危重癥學組. 側臥位氣管插管術專家共識(2024版)[J]. 中華麻醉學雜志,2025,45(2):132-137. DOI:10.3760/cma.j.cn131073-20241105-00202.

2. Ping Cui, Tingting Wen, Bingduo Wang et al. Tracheal intubation in the lateral position in emergency medicine: a narrative review and clinical protocol.[J] .World J Emerg Med, 2025;16(2):103–112. DOI: 10.5847/wjem.j.1920-8642.2025.034.

3. Hui Li, Lihua Chu, Hui Ye et al. Lung isolation with a bronchial blocker placed in the lateral position for patients undergoing thoracic surgery: A multicenter, randomized clinical trial. [J] . J Clin Anesth. 2025 May 13:104:111869. doi: 0.1016/j.jclinane.2025.111869.

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