我們一直在強調(diào)，他汀類藥物是心血管病二級預防的兩大基石之一。這句話其實暗含3點信息，第一點，他汀類藥物對于心血管疾病的二級預防，意義重大；第二點，對于這種預防，別的藥物可以不用，他汀類藥物必須使用；最后一點，他汀類藥物是預防的基礎，并不是天花板。

聊到這里，問題就出現(xiàn)了，他汀類藥物再怎么厲害，它都是一種預防性用藥，可能有力不從心的時候，萬一療效不達標，或者出現(xiàn)副作用該怎么辦？首先，我們需要強調(diào)的是，他汀類藥物到目前為止，已經(jīng)發(fā)展到了第三代，臨床療效是非常不錯的，通過使用這一種藥物，大多數(shù)朋友的血脂都可以達標。即使有少數(shù)朋友不達標，也可以通過聯(lián)用依折麥布，使其達到醫(yī)生要求的水平。

有一定醫(yī)學知識的朋友都知道，在心血管疾病防治領域，他汀類藥物與依折麥布這對“黃金搭檔”憑借卓越的降脂效果，挽救了無數(shù)生命。但是，凡事都有兩面性，很多朋友在治療過程中會遭遇肌肉疼痛的困擾。這種疼痛可能從輕微的酸脹發(fā)展為影響日常活動的“隱形枷鎖”，甚至讓部分朋友被迫停藥。這時候，我們該怎么辦呢？恰巧，最近有位朋友在留言區(qū)提出這個問題，我們就來簡單聊一下這方面的內(nèi)容。

要想弄清楚這個問題，朋友們首先要知道一點基礎知識。他汀類藥物是通過抑制膽固醇合成關鍵酶，來減少肝臟膽固醇生成的，除此之外，它還可以增強低密度脂蛋白的清除，從而達到降低血液中低密度脂蛋白膽固醇的水平來發(fā)揮作用。

但他汀類藥物是一把雙刃劍，在抑制膽固醇合成的同時，可能會干擾到肌肉細胞的能量代謝，導致細胞膜穩(wěn)定性下降，引發(fā)肌肉疼痛。聊到這里有朋友會不禁要問，依折麥布也會影響肌肉嗎？依折麥布雖通過阻斷腸道膽固醇吸收來發(fā)揮作用，但在聯(lián)用他汀時，肌痛發(fā)生率可能會增加至3.2%。

聊到這里，基礎知識就講完了。有一個問題不知道朋友們有沒有想過。從發(fā)病率上來看，肌痛的發(fā)生風險并不算太高，那么在日常生活中，哪些用藥的朋友需要關注這方面的問題呢？在日常生活中，我們又該如何提高警惕呢？

醫(yī)生們研究發(fā)現(xiàn)，4種人群，更容易出現(xiàn)肌痛，分別是：老年人、甲狀腺功能減退者、合并肝腎疾病或長期服用某些抗生素，比如紅霉素的病人。這4類人群更易出現(xiàn)肌肉癥狀。此外，特別需要提醒朋友們的是，高強度他汀單藥治療的肌痛風險，顯著高于中等劑量他汀聯(lián)合依折麥布。這也就意味著，我們寧可聯(lián)合，也不大劑量服用。

在日常生活中，若出現(xiàn)與運動無關的肌肉疼痛、僵硬或無力，應該立即記錄癥狀部位、持續(xù)時間和活動受限程度。之后立即去找醫(yī)生尋求幫助。醫(yī)生首先會做一種化驗，被稱為是肌酸激酶檢測，當其數(shù)值>5倍正常值時，就提示我們，存在肌肉損傷風險，需停藥并排查橫紋肌溶解。

橫紋肌溶解癥是由于骨骼肌細胞損傷破壞，導致肌細胞內(nèi)成分釋放入血引起的疾病。其常見病因包括劇烈運動、藥物、創(chuàng)傷或代謝異常等。典型癥狀為肌肉疼痛、無力和紅褐色尿，但需要提醒朋友們的是，三者同時出現(xiàn)的比例不足10%，部分病人可能無肌肉不適。嚴重時肌紅蛋白可堵塞腎小管，導致急性腎損傷。這是一種非常嚴重的并發(fā)癥，如果不注意，發(fā)展到尿毒癥階段，可能真就后患無窮了。

需要提醒朋友們的是，在診斷的過程中，我們需要排除其他誘因，劇烈運動、脫水或甲狀腺功能異常也可能引發(fā)類似癥狀。如果癥狀比較輕，肌酸激酶<4倍正常值，可嘗試減少他汀劑量或更換親水性他汀，比如瑞舒伐他汀。

如果肌酸激酶>5倍正常值，這就屬于中重度異常，此時需要立即停藥，輔以補液、堿化尿液等支持治療。癥狀緩解后，可嘗試隔日服用低劑量他汀，或換用氟伐他汀等肌肉毒性較小的品種。若仍不耐受，則需轉(zhuǎn)向非他汀類藥物。

首選的就是PCSK9抑制劑，比如依洛尤單抗，這種藥物是通過阻斷PCSK9蛋白，使肝臟持續(xù)清除低密度脂蛋白膽固醇，單次注射就可以讓低密度脂蛋白膽固醇下降60%。適用于家族性高膽固醇血癥或心血管高危患者，且肌肉副作用罕見。當然，缺陷也很明顯，就是特別的貴，用藥的朋友經(jīng)濟壓力比較大，這也是其一直無法取代他汀類藥物的一個主要原因。

如果是甘油三酯超標，我們還可以選擇非諾貝特等貝特類藥物，此類藥物可以加速甘油三酯代謝，尤其適合混合型高脂血癥的朋友。需注意的是，這類藥物也會導致肌肉損害和橫紋肌溶解，因此，貝特類藥物應該避免與他汀聯(lián)用，以防發(fā)生副作用。

如果是單純的膽固醇超標，而且超標的水平不太嚴重，也可以單純選擇依折麥布，在單獨使用時肌痛發(fā)生率僅0.5%-1%，可作為他汀不耐受者的首選替代。若效果不足，可聯(lián)用PCSK9抑制劑實現(xiàn)雙通路抑制。

張醫(yī)生想提醒朋友們的是，我們不能把所有的問題都交給藥物，生活方式也需要關注，研究顯示，合理飲食可以讓低密度脂蛋白膽固醇降低10%-15%，而規(guī)律運動可以提升高密度脂蛋白水平。即便正在服藥，通過戒煙、限酒、控制體重仍可使心血管風險再降20%。從經(jīng)濟學方面來看，生活方式的調(diào)整，無疑是最經(jīng)濟、最有效的。

最后，張醫(yī)生想說的是，面對他汀類藥物引發(fā)的相關肌痛，我們無需恐懼或妥協(xié)。從劑量調(diào)整，到藥物替換，再到生活方式干預，現(xiàn)代醫(yī)學提供了多層次解決方案。咱們停藥不是終點，而是個性化治療的新起點。通過藥物與生活方式的“雙向驅(qū)動”，我們完全可以在控制血脂的同時，遠離肌肉疼痛的困擾。

今天的內(nèi)容就聊到這里，如果對您有幫助，請關注我，我會帶您了解咱們國內(nèi)最前沿的醫(yī)學知識，我是張醫(yī)生，下次再見。