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對于多病共存的2型糖尿病患者該如何在有效控制血糖水平的同時，兼顧心血管保護，降低心血管事件的風險，并確保治療的安全性？

現如今，2型糖尿病（T2DM）已成為威脅公眾健康的重大慢性疾病之一，其復雜多變的病情與多系統疾病共存的特點，給臨床治療帶來了前所未有的挑戰。特別是當患者同時罹患冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、高脂血癥等心血管疾病時，治療方案的制定需更加精細與全面，既要有效控制血糖，又要兼顧心血管保護，降低心血管事件的風險。本文將由專家深入剖析一例典型的多病共存T2DM患者的治療案例，通過詳細闡述其病情特點、治療難點及綜合治療策略，展現多學科協作在復雜疾病管理中的重要作用，為臨床實踐提供寶貴的參考與啟示。

患者資料

患者，男，60歲。

主訴：口干、多尿、多飲12年。

現病史：患者12年前因口干、多尿、多飲于社區醫院檢查空腹血糖（FPG）10mmol/L，當時無明顯消瘦，無視物模糊，無泡沫尿，無肢端感覺異常。后就診于我院，完善相關檢查后診斷T2DM，予以二甲雙胍1000mg每日2次（bid）治療，未規律監測血糖。4年前因血糖控制不佳，加用達格列凈10mg每日1次（qd）、格列美脲2mg bid、甘精胰島素18U每晚一次（qn）治療至今。患者間斷測FPG在6-7mmol/L，未測餐后血糖，偶有低血糖反應。7月前開始加用司美格魯肽治療，目前劑量0.75mg每周一次（qw），患者無胃腸道不適。因血糖控制不佳收入院。

既往史：高血壓病史10余年，血壓最高160/110mmHg，應用氨氯地平10mg qd+厄貝沙坦150mg qd降壓治療，未規律監測血壓。高脂血癥病史，應用匹伐他汀2mg qd治療。陳舊性腦梗死病史，遺留言語不利后遺癥。1天前因胸悶行冠脈造影示：冠脈三支病變，建議支架或手術治療，患者拒絕，應用氯吡格雷75mg qd治療。

個人史與家族史：吸煙史50年，20支/日。飲酒史40年，2兩/天。母親有糖尿病。

體格檢查：
身高：170cm；體重：75kg；身體質量指數（BMI）：25.9kg/m2；腰圍：99cm；
體溫（T）：36.2℃；脈搏（P）：80次/分；血壓（BP）：143/84mmHg。

實驗室檢查：

影像學輔助檢查：

其他補充檢查：眼底檢查：拒查；胸片：雙肺紋理增多、模糊；24小時尿微量白蛋白：68.60mg/24h。

入院診斷：
1. 2型糖尿病
2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
3.下肢動脈粥樣硬化伴斑塊形成
4.陳舊性腦梗死
5.高血壓病2級（很高危）
6.高脂血癥
7.脂肪肝
8.后天性腎囊腫
9.前列腺增生

治療方案：

?降糖治療：具體治療方案及治療過程詳見下表。

?其他治療：硫酸氫氯吡格雷片75mg qd；瑞舒伐他汀鈣片10mg qn；苯磺酸氨氯地平10mg qd；厄貝沙坦片150mg qd。

治療過程及血糖監測（mmol/L）

隨訪情況：出院1月左右電話隨訪患者，血糖控制良好，未再有低血糖反應，滿意度良好。

診療思路

1、患者T2DM診斷明確，合并冠脈三支病變、高血壓、腦梗、高血脂，因此具有心血管保護需求。
2、入院時方案患者有低血糖反應，因此新方案需滿足安全性要求。
3、患者入院時應用藥物多，患者本人具有簡化方案的需求。

點評總結

該病例涉及一位男性T2DM患者，其病情復雜，合并了冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、高脂血癥、陳舊性腦梗死、頸動脈硬化伴斑塊形成以及下肢動脈粥樣硬化等多系統疾病。這種多病共存的狀態顯然增加了治療的復雜性和挑戰性。在制定治療方案時，首要難點在于如何在有效控制血糖水平的同時，兼顧心血管保護，降低心血管事件的風險，并確保治療的安全性，避免低血糖等不良反應的發生。此外，患者長期吸煙和飲酒的不良生活習慣，以及家族糖尿病史的存在，進一步加劇了心血管疾病的風險，使得治療過程需要更加精細的考量和個體化的調整。

針對患者復雜病情，醫生綜合考慮多種疾病及治療需求，采取了多藥聯合治療方案。在降糖方面，使用二甲雙胍、達格列凈和司美格魯肽，兼顧血糖控制、體重減輕及心血管保護；降壓方面，聯合氨氯地平和厄貝沙坦，兼顧降壓與心血管、腎臟保護；降脂方面，使用瑞舒伐他汀降低膽固醇；同時用氯吡格雷抗血小板治療，預防心血管事件。司美格魯肽作為新型的胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）被引入治療方案，其在血糖控制的同時，具有顯著的心血管保護作用，可降低心血管事件風險，還可減輕體重、降低血壓和改善血脂譜，這些對患者整體心血管健康均有積極影響。整體方案體現了醫生對患者病情的全面評估和綜合管理。

從治療過程中血糖的變化來看，治療前，患者的HbA1c為6.0%，FPG波動在6-7mmol/L，未規律監測餐后血糖，雖然數值看似尚可，但其血糖波動較大，且存在低血糖反應。基于此，為患者加大司美格魯肽的劑量，同時逐漸減少胰島素以及格列美脲的使用。經方案調整后可以看到患者血糖顯著改善，治療后FPG穩定在5.0-6.0mmol/L，餐后2小時血糖（2h PPG）多在7.0-10.0mmol/L之間，且未再出現低血糖反應，整體血糖控制更加平穩。出院1月左右電話隨訪患者了解到，目前血糖控制良好，未再有低血糖反應。

總之，這位患者的治療是一個典型的多學科綜合治療案例。醫生在思考患者病情時，充分權衡了多種疾病間的相互影響及治療藥物的綜合效應。選擇司美格魯肽不僅基于其對血糖的良好控制，更看重其在心血管保護方面的重要作用，這與患者的主要病理特征及治療需求高度契合。同時，醫生還注重藥物的安全性及患者依從性，通過不斷調整優化方案，最終取得了良好的治療效果。

專家簡介

霍麗麗 主任醫師

• 北京積水潭醫院 內分泌科副主任 主任醫師 副教授 碩士研究生導師
  

• 中華醫學會糖尿病學分會 流行病與預防學組 委員
  

• 中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會 青年委員
  

• 北京醫學會糖尿病學分會 青年委員
  

• 北京慢性病防治與健康教育研究會糖尿病分會 常委
  

• 北京圍手術期醫學會內分泌分會 委員
  

• 畢業于北京大學醫學部，長期從事糖尿病、肥胖等代謝性疾病的流行病學研究，2015年以國家留學基金委公派訪問學者的身份在澳大利亞Baker 心臟和糖尿病研究所訪學1年，已發表30余篇SCI和核心期刊論著。對糖尿病、糖尿病圍手術期管理、肥胖、甲狀腺、骨質疏松等的診治有豐富的經驗。

專家簡介

王志新 主治醫師

• 北京積水潭醫院內分泌科主治醫師，醫學博士
  

• 畢業于北京協和醫學院內分泌專業
  

• 主要研究方向：糖尿病，尤其是妊娠期糖尿病、特殊類型糖尿病等糖代謝異常性疾病及骨質疏松疾病的診治。
  

• 參與多項國家自然科學基金課題研究，北京市青年骨干研究課題1項，已在國內外期刊發表論文多篇，并參與編著《慢性胰腺炎：理論與實踐》第一、二版的部分內容。

“此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場”

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