醫(yī)院在應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)軟件后，電子病歷系統(tǒng)能夠規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限、病歷格式標(biāo)準(zhǔn)化，并且能夠大大提高臨床病歷書(shū)寫(xiě)的效率。但是隨之而來(lái)的也會(huì)有病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容大量復(fù)制粘貼、三級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)雷同等缺點(diǎn)，所以需要進(jìn)一步加強(qiáng)電子病歷質(zhì)控的管理，從而提高電子病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。

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一、科室自身質(zhì)控監(jiān)管

積極為科室進(jìn)行培訓(xùn)，提高醫(yī)師對(duì)病案，提高醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的認(rèn)識(shí)，同時(shí)將病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的內(nèi)容放在電子病歷系統(tǒng)的知識(shí)庫(kù)內(nèi)，便于醫(yī)師及時(shí)查看學(xué)習(xí)。同時(shí)要求每個(gè)科室每個(gè)病區(qū)設(shè)置一名質(zhì)控醫(yī)師，負(fù)責(zé)科室日常病歷的質(zhì)控工作，出院病案必須經(jīng)過(guò)質(zhì)控醫(yī)師檢查合格后才能進(jìn)行出院操作，同時(shí)質(zhì)控醫(yī)師可以對(duì)出院前的病歷進(jìn)行科室質(zhì)控自評(píng)，包括客觀分值和對(duì)內(nèi)容主觀判斷分值，不合格者要求住院醫(yī)師修改完善后方可出院。醫(yī)務(wù)處質(zhì)控人員可以統(tǒng)計(jì)各個(gè)病區(qū)科室的質(zhì)控工作情況，將質(zhì)控責(zé)任落實(shí)到人。

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二、運(yùn)行病歷監(jiān)管

登陸醫(yī)務(wù)處電子病歷賬戶(hù)，可以隨機(jī)檢查任何一份運(yùn)行病歷，質(zhì)控人員按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求,在線(xiàn)檢查科室書(shū)寫(xiě)的病歷情況，同時(shí)還需要查看病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。其中包括對(duì)于醫(yī)院規(guī)章制度，尤其是醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度等。也包括醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容，如危急值的病程記錄時(shí)間與處置內(nèi)容，輸血的記錄等。醫(yī)務(wù)處每個(gè)月將檢查的病案進(jìn)行打分，并將問(wèn)題匯總，由電子病歷系統(tǒng)發(fā)回科室，并要求科室進(jìn)行整改，將回復(fù)的措施在線(xiàn)反饋至醫(yī)務(wù)處，提高了病案監(jiān)管的效率，并保證了病歷內(nèi)容的內(nèi)涵質(zhì)量。

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三、病案委員會(huì)全面監(jiān)管

醫(yī)院病案委員會(huì)負(fù)責(zé)制定電子病歷系統(tǒng)的書(shū)寫(xiě)規(guī)則以及醫(yī)院電子病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題的解決方案，終末病案的全面檢查等。病案委員會(huì)每個(gè)季度對(duì)每個(gè)科室均要檢查至少兩份出院病案，其中包括一份死亡病案，另一份抽取住院時(shí)間大于七天的病案進(jìn)行檢查。

病案委員會(huì)專(zhuān)家均是醫(yī)院遴選出來(lái)的業(yè)務(wù)骨干，認(rèn)真對(duì)每份病歷內(nèi)容進(jìn)行檢查，包括三級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)涵質(zhì)量、病程記錄的專(zhuān)業(yè)性、病案的完整性等方面，加強(qiáng)了對(duì)于病案內(nèi)涵質(zhì)量的把控，病案委員會(huì)檢查以出院紙質(zhì)病案為準(zhǔn)，是對(duì)電子病歷系統(tǒng)監(jiān)管的有益補(bǔ)充。檢查后為科室病案質(zhì)量進(jìn)行打分，對(duì)乙級(jí)丙級(jí)病案進(jìn)行處罰，提高科室對(duì)于病歷書(shū)寫(xiě)的重視程度。

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醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)是醫(yī)院精細(xì)化、現(xiàn)代化管理的必經(jīng)之路，在應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)更好的服務(wù)于臨床與管理的同時(shí)，醫(yī)院的管理人員也要注意與時(shí)俱進(jìn)，提高信息化管理的理念。醫(yī)院在進(jìn)行過(guò)程管理的同時(shí)，也應(yīng)注重醫(yī)療流程的合理性，使電子病歷系統(tǒng)流程合理化，更好地為臨床服務(wù)。

對(duì)于醫(yī)院信息系統(tǒng)軟件來(lái)說(shuō)，如何優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)是一個(gè)需要不斷探索的過(guò)程，在實(shí)際操作過(guò)程中，必須要加強(qiáng)管理監(jiān)控，規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為；電子病歷系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控功能需要不斷完善，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量全覆蓋、實(shí)時(shí)、不間斷、有效的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與管理；同時(shí)，各部門(mén)之間應(yīng)相互協(xié)調(diào)配合，共同做好電子病歷質(zhì)量控制工作，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。

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