淺談空間放療與布拉格放療的異同

多次接受郎錦義教授講述空間放療，也聽過路順教授、王良先教授的授課。我的習慣是把講課PPT拍下來，在“美篇”中展示，再附上自己的感受，轉發到“西部放療理事群”等專家群里，分享給沒到會的醫生學習，而我還沒有接受過“布拉格放療”的培訓，但不陌生。

其實與“布拉格放療”的淵源還更深一些，多年前西部放療大會在重慶舉行，無意中進入一個小會場，聽到了紐約大學的研究，即對三個以上的轉移灶的病人首先選擇一個病灶3.5Gy×10F的放療，放療第六次時，注射大家非常熟悉的“粒細胞巨噬細胞集落刺激因子”有一點“兵過半潰而擊之”的意思。也許5次放療已經釋放腫瘤抗原，然后用這“GMCSF”這些細胞因子，讓腫瘤抗原更好的“遞呈”給我們的免疫系統。10次放療結束，繼續注射GMCSF，“讓子彈再飛一會”，持續提升免疫力。

令人著迷的是，紐約大學的研究是A病灶放療后，觀察到B、C病灶的變化，注意B、C病灶沒有接受放射線的，休息幾天后又開始放療B病灶，這時去觀察C病灶。我一下明白了，這是GMCSF輔助下的追求放療靶區以外的療效，叫遠隔效應。

激動之余，我在自己的微信號（談敘事醫學，以前是轉移性嗜鉻細胞瘤）上發了一篇“樹上有10個腫瘤，一槍打過去還有幾只”，一下子好評如潮，許多賬號轉發了。標題的意思是一句俗話，“樹上有10只鳥，一槍打過去還有幾只？”

這是大人考小朋友的腦筋急轉彎，類比我們期待的遠隔效應。

同年的四川省放療年會上，給我安排了10分鐘的分享發言，也是講述紐約大學的研究。我還在一例EGFR-TKI耐藥腫瘤病例中實施了GMCSF的配合的放療，但沒有觀察到明顯的“遠隔效應”，也許是由于我的病人“粒/淋比”不夠好，沒有接近2:1的范圍。也就是說粒細胞比淋巴細胞多一倍，或者說淋巴細胞不少，要有粒細胞的一半，這2:1的解讀是，不太多的粒細胞代表體內炎癥反應不重，而較多的淋巴細胞說明病人的免疫力還行。在一次學術會上，省腫瘤醫院的陰駿教授也講述了他的相關研究。

蘇州大學附屬醫院的“布拉格放療”，就是在紐約大學的基礎上添加了PD-1或者PDL-1, 這也是“布拉格放療”的縮寫PraG的“P”字來源，R是Radiationg，G是剛剛提到的GMCSF，a呢，無意義，And的意思，是連接詞。

郎錦義教授的空間放療沒有藥物的輔助，純粹的放療，類似于臨床試驗，妥妥的單因素分析，不加任何干擾因素。而“布拉格放療”，開展了系列研究，加白介素-II，胸腺肽α1，節拍化療等措施。舉辦培訓班。在運作上比郎錦義教授積極。

“布拉格放療”是較多的小病灶，藥物輔助下依次解決，追求一個病灶治療中另一個“非靶病灶”的改變。一槍打過去也許只打中1只鳥，但其他的9只都被槍聲嚇跑了，這巨大的“槍聲”就起到了驚嚇鳥兒的“遠隔效應”。而郎錦義教授的“空間放療”似乎來自于Grid格柵，這“格柵”是一個特殊的準直器，方方的，中間打了許多的均一的小洞，這些小洞“放任”高劑量放射線通過而沒有孔的鉛擋部位把大部分放射線阻擋了，“人為的”造成靶區內的劑量不均一，說不均一還不對，是極度不均一。大的也就是“峰”劑量可達到12~20Gy，而阻擋的“谷”劑量是3~5Gy。可以只有1/3，甚至差別更大。

這樣來說，Grid格柵的放療經過以郎錦義教授為代表的專家們的命名為晶格（Lattice）放療。格柵繼續用，但格柵打了個“對穿”，穿過重要的器官就有些擔心了，于是在腫瘤組織中“埋地雷”，開始一個個1cm左右的“小地雷”均勻的“埋”下去。炸死癌細胞，釋放很多的抗原，而且，低劑量區血管通暢，抗原與淋巴細胞“水乳交融”作用大大增加。

一個較大的“布拉格放療”不好實施的。也許是“再程放療”的病灶。在不依賴于藥物的加持條件下，空間放療華麗登場了。“布拉格放療”與“空間放療”不沖突，但技術要求簡單，藥物可及性也強，而空間放療難度大，對醫生、物理師要求都很高，盡管國際國內許多醫生到四川省腫瘤醫院參觀學習“空間放療”，但是并沒有舉辦培訓班。也許“空間放療”還沒有到大面積普及的地步。

我向路順教授請教過，空間放療可不可以配合藥物治療？路順教授的答案是肯定的，這就與“布拉格放療”有了交集。“布拉格放療”離開了藥物加持是萬萬不能的。但“空間放療”是現階段不需要藥物加持的，或者這樣說，沒有藥物加持的“空間放療”療效是很好的，加持藥物的空間放療是今后工作的方向。

我們嘗試了幾個“不成熟”的“空間放療”，“峰”劑量沒有達到15~20Gy，連路順教授的推薦的12Gy也遠沒有達到。我們輔助加了白介素-II，部分病人還配合了深部射頻熱療，沒有出現明顯的副作用，療效還在觀察中。現階段不建議大家效仿我的方法，要多向郎教授、路順教授請教，而且建議在學術會議中除講述外，增加討論內容，還可以讓我這樣的“嘗試者”展示案例，而省腫瘤醫院的醫生、物理師團隊全方位的批評指正。更有利于空間放療的推廣。

曾昭沖教授在進行肝癌放射治療的時候特別注意案例的收集，還專門出版了一本以案例呈現為主的書，很受歡迎，這是“實際操作--實操”呀。如果四川省腫瘤醫院也出版這樣的案例書，一個一個的實操，在學習理論之后更有指導意義。以出版要求去審視一個個的案例，大家的資料收集會更全面生動，質量更高。

無論是“空間放療”，深耕一個一線放療失敗的大腫塊，還是針對較小的腫瘤進行藥物加持下的“布拉格放療”，這都是激發自身抗腫瘤能力的創新放療。毛主席說:“動員了全國的老百姓打一場人民戰爭”。而這“空間或者布拉格”，都是動員了全身淋巴細胞的“全民抗癌”活動，放療只是釋放腫瘤抗原，保證血管通暢下的活化腫瘤微環境的手段。放療的視野走出了靶區，深耕了靶區，給了復雜難治的腫瘤病人希望。兩種手段各有千秋，各有特點，今后應該有相互借鑒、融合的趨勢，這將更進一步提升療效，如果在一線病人中實施類似的方法，將給病人帶來更多的希望，只是這需要更多的臨床研究的支持，形成共識指南才能更好的起到推廣作用。

作者：賈鈺銘，江茂瓊，邱野（宜賓市第二人民醫院）

審核：董昱 研究員（四川省西部放射治療協會）

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