病例舉隅

這是一位皮膚病患者，何某，女，40歲，于2010年12月24日初診。

主訴：發作性全身皮膚瘙癢10余年，加重3個月。

10年前，患者因全身多處出現上面覆有銀白色鱗屑的紅色斑丘疹和棕紅色斑塊，瘙癢。

在某醫院診為銀屑病，經多方治療，病情比較穩定，平時也時有發作性皮膚瘙癢，但是不太嚴重，服一些抗過敏藥就能夠緩解。

3個月前，皮膚瘙癢又發作，逐漸奇癢難忍，雙側前臂，背部和雙側下肢較為嚴重，白天瘙癢較輕，夜晚比較嚴重，一般都是在每晚的11點左右開始發生皮膚瘙癢，奇癢難忍，癢如針刺樣，夾雜蟲爬、鼠走樣的竄癢，一直持續到第二天的凌晨5點左右才開始減輕。

曾服用不少抗變態反應的藥物，如氯雷他定、馬來酸氯苯那敏、濕毒清膠囊等中西藥物，只能稍許減輕一些癢感，但不能制止發作，每天晚上睡前都要服用這些藥物，否則難以睡著。常因奇癢而休息不好，白天影響工作，痛苦萬分，求治。

診見：神清，雙側前臂及背部的部分皮疹有少量滲液，表面附有濕性鱗屑，瘙癢，無汗，無發熱，畏冷，口不苦，口干欲飲，但飲水不多，心煩，焦慮，納可，眠差，二便調，舌暗紅，苔薄白微膩，舌中有裂紋，脈寸微浮，關尺弦細。

辨析思路

這個病證的六經方證辨析的思路是這樣的：

病變主在皮膚，脈寸微浮，為表證。這個表證是太陽表證還是少陰表證呢？我們可以再進一步分析一下：

無熱，但畏冷，脈細，舌苔白，為少陰表證。《傷寒論》第7條說：“病有發熱惡寒者，發于陽也，無熱惡寒者，發于陰也。”

皮膚瘙癢，皮疹少量滲液，上附有濕性鱗屑，苔微膩，脈弦（主飲），細（脈細不僅主氣血兩虛，也主濕飲），為少陰飲，濕飲蘊于肌膚。

口干欲飲水，舌中有裂紋，為津虧。

心煩，焦慮，小便微黃，舌紅，皮疹為紅色斑丘疹及斑塊，為陽明證。

皮膚瘙癢如蟲爬、鼠走樣的走竄奇癢，為風邪郁閉于表。

脈細，為營血虛，也主濕。

舌暗，晝輕夜重，為瘀血。

四診合參，辨證為少陰、陽明合病，兼夾證：濕、飲。

方擬西州續命湯加味：麻黃18g（先煮麻黃去上沫），炮附子15g，當歸15g，石膏30g，川芎15g，桂枝15g，甘草15g，黃芩15g，防風15g，白芍15g，杏仁15g，枳殼18g，生姜18g。7劑，日1劑，水煎分3次服。

二診時患者說，服第一劑后當天晚上沒有口服氯雷他定等藥（過去她是天天晚上睡前要服用抗組織胺藥的），癢感減輕了，癢的時間也縮短了1個多小時，7劑藥服完，皮疹滲液已經消失，癢感已經明顯減輕。

藥后胃脘部有陣陣的發熱的感覺。藥已對證，上方加麻黃至20克，生石膏至60克。繼服7劑。

三診時患者說，心煩焦慮基本消失，夜間走竄刺癢的時間已經縮短至2個小時左右，可喜的是皮膚紅斑也漸漸變淡了，鱗屑也明顯減少了，患者非常高興，又將枳殼加至30克，繼服7劑。

這個方子后來據證加減又服用了14劑。病情穩定，已經基本上沒有瘙癢了，夜間睡眠也好了。雖然不能治愈這個銀屑病，但臨床癥狀消失了，患者的痛苦解除了，也就達到了目的。

辨治心得

我們應用經方，首先要遵守《傷寒》的理法，也就是謹遵六經方證辨證的規矩，但也要學會同病異治和異病同治，圓機活法地應用經方。

我們要明白，《傷寒論》中的一個方子，并不是僅僅主治某一個特定的病證，只要明確了這一個方子的方證病機，理解了方中各味藥物所主治的癥狀特點。

因為，在《神農本草經》中，經方的每一味藥，都能主治很多的病證（癥）。只要病機相同，有方中任何一味藥物所能主治的病證（癥），就能靈活地用這個方子來治療。

這個病案患者的病證主要就是風邪所致，病機就是外有風邪犯表，營衛郁閉，濕飲郁于皮下，內有陽明微熱，傷及津液和營血。

孫思邈在《備急千金要方·卷十五脾臟方·肉極第四》中有一個西州續命湯，主治證為“肉極，虛熱，肌痹淫淫如鼠走，身上津液開泄，或痹不仁，四肢急痛”，這個“肌痹淫淫如鼠走”，實際上就是個風邪走竄，因為風性善行而數變。

治療的主要矛盾在于風邪，用這個西州續命湯較為對證，方中的藥物既開泄祛風，透達營衛，又清陽明外熱，溫化濕飲。

這個方子是麻黃湯合桂枝湯加味，有桂枝麻黃各半湯的方意，桂枝麻黃各半湯主要是治療陽氣郁于肌表，造成面熱身癢的方子，服后能祛風邪，開表郁，出微汗而達到治療的目的。

為什么用石膏并逐漸加量呢？這個石膏甘微寒，入陽明，既解肌透表，又能清熱除煩。

張錫純在《醫學衷中參西錄》中對生石膏的功用解析的非常清楚，他說：生石膏“解肌者，其力能達表，使肌膚松暢，而內蘊之熱息息自毛孔透出也，其解肌兼能發汗者，言解肌之后，其內蘊之熱又可化汗而出也”。

加枳殼，意在加強去除皮膚瘙癢的力度。

枳殼止癢

簡單談談枳殼這味藥。

枳殼和枳實，實際上同是蕓香科常綠小喬木酸橙成熟程度不同的果實，曾以枳實之名首載于《神農本草經》，列為中品。

《本經》說枳實：“味苦，寒。主治大風在皮膚中，如麻豆苦癢，除寒熱，熱結……”。

隋唐醫家唐甄在《藥性論》中說：“枳殼，味苦辛。治遍身風疹，肌中如麻豆，惡癢。殼：高，主皮毛、胸膈之病；實：低，主心胃之病。其主治大同小異”。

北宋寇宗奭在《本草衍義》說：“枳實、枳殼一物也”，北宋沈括在《夢溪筆談》也說：“六朝以前醫方，唯有枳實，無枳殼，故《本草》亦只有枳實。后人用枳之小嫩者為枳實，大者為枳殼……古人言枳實者，便是枳殼，《本草》中枳實主療，便是枳殼主療”。

根據這些論述，我們可以確定宋以前只有枳實之名，宋以后稱大者為枳殼，小者為枳實。枳殼，味苦酸，微寒，無毒，主風癢麻痹等證，凡是蕁麻疹，濕疹等皮膚瘙癢較重的病證，加用枳殼，止癢效果很好。

本文摘自《經方心得：六經方證理解與臨證》，毛進軍著，學苑出版社