騎手送外賣途中與他人相撞，導致他人受傷，公司為騎手購買了雇主責任險附加第三者責任險，賠付傷者后向保險公司理賠，卻被保險公司告知非醫保用藥不賠。近日，上海市虹口區人民法院審理了一起保險理賠過程中扣除非醫保用藥醫療費爭議的案件。

外賣小哥劉某駕駛電動自行車送餐途中，與駕駛電動自行車的呂某發生碰撞，致呂某受傷。交警部門認定，劉某負事故全部責任，呂某無責。

劉某是甲公司的員工，甲公司曾為其在保險公司投保雇主責任險附加第三者責任險。保單特別約定，在保障期間，騎手遭受意外傷害保險事故，保險公司承擔相關醫療費用，但不含事故發生地的社會醫療保險或其他公費醫療管理部門規定的自費項目和自費藥品費用以及醫保統籌基金、附加支付等。

事故發生后，呂某就相關損失向法院提起訴訟，法院判決用人單位甲公司賠償損失合計20余萬元。甲公司履行相應賠付義務后，向保險公司理賠未果，訴至虹口法院，要求保險公司承擔相應保險責任。保險公司對事故經過與責任認定均無異議，認可騎手劉某事發時是在執行配送工作任務，同意按照保險合同的約定承擔保險責任，但辯稱應當扣除非醫保用藥費用。

虹口法院經審理認為，案涉保險合同是原、被告真實意思表示，依法具有法律拘束力，雙方應予恪守。劉某在執行甲公司配送工作任務中發生交通事故造成第三者損害，故本案屬于保單附加個人第三者責任的保障范圍。甲公司承擔賠償責任后，有權根據保險合同請求保險公司承擔相應的保險責任。針對醫藥費，保險公司辯稱應當扣除非醫保費用，但未能明確非醫保部分的具體金額，亦未能就相關費用超出基本醫療保險同類醫療費用標準的情況加以舉證，對此法院不予采信。綜上，虹口法院判決保險公司支付保險金20余萬元。雙方未提起上訴，判決現已生效。

本案主審法官夏夢指出，“非醫保不賠”條款是保險合同中常見的責任限制條款，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(三)》第十九條規定為司法審查“非醫保不賠”條款提供了依據。具體而言，一是要審查醫療費用是否超出醫保同類標準。司法解釋并未將賠付范圍限定于醫保目錄之內，而是要求保險人按“同類醫療費用標準”賠付。即使醫療費用超出醫保范圍，只要未超過醫保同類費用標準，保險人仍需履行賠付義務。二是要審查保險人是否就被保險人支出的費用超出醫保同類標準加以舉證。保險人須舉證證明醫保目錄內存在同類藥品或診療項目且具有可替代性，即在治療療效、安全性等方面無明顯差異，還須提供醫保內相關價格或費用標準，以證明實際支出的超過醫保標準部分缺乏合理性。否則仍需賠付實際發生的醫療費用。

(來源：解放日報 記者 王閑樂)