近日，據(jù)荔枝新聞報(bào)道，山西楊女士的母親因摔倒導(dǎo)致左肩脫臼、肌腱斷裂，于2024年9月14日在臨汾市人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前麻醉中，因醫(yī)生操作失誤導(dǎo)致母親心跳驟停，經(jīng)搶救后轉(zhuǎn)入ICU，9月21日去世。

家屬向媒體表示，事后綜合多方信息得知，麻醉后本應(yīng)插入母親氣道的呼吸管被插入食道，導(dǎo)致長達(dá)一小時(shí)的心肺復(fù)蘇無效。去年10月，臨汾市衛(wèi)生健康委對(duì)主要責(zé)任人薛某某作出暫停處方權(quán)一年的處罰，對(duì)責(zé)任人李某處以暫停處方權(quán)六個(gè)月，家屬質(zhì)疑該處罰畸輕。6月17日，此事登上熱搜引發(fā)眾多關(guān)注。當(dāng)天大河報(bào)《看見》記者多方求證，分別聯(lián)系了家屬、臨汾市人民醫(yī)院、臨汾市衛(wèi)生健康委等，跟進(jìn)事件進(jìn)展。

6月18日晚，山西省臨汾市衛(wèi)生健康委相關(guān)負(fù)責(zé)人回應(yīng)大河報(bào)稱，該患者確實(shí)因插錯(cuò)管導(dǎo)致死亡，手術(shù)中本應(yīng)全程在場的值班麻醉醫(yī)師李某脫崗，未向麻醉科主任楊某某請假，是由住院醫(yī)師薛某某獨(dú)立實(shí)施麻醉，不符合相關(guān)規(guī)定。6月17日晚，臨汾市人民醫(yī)院黨委研究決定免去麻醉科主任楊某某的職務(wù)。

最新處罰：免去楊某某麻醉科主任職務(wù)

6月18日晚，臨汾市衛(wèi)生健康委相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴大河報(bào)《看見》記者，初步判斷該事件確實(shí)為一起醫(yī)療事故，2024年10月10日他們接到患者家屬投訴，10月28日曾委托臨汾市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。后因司法調(diào)解成功，家屬不予追究責(zé)任，于11月7日提交了撤訴申請，醫(yī)療事故鑒定就此終止。手術(shù)室監(jiān)控視頻封存于衛(wèi)健委保密室，已向家屬出示過。

2024年10月15日，衛(wèi)生健康委依據(jù)初步調(diào)查結(jié)果對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了處理，薛某某被停業(yè)12個(gè)月，李某被停業(yè)6個(gè)月，兩人均調(diào)離麻醉師崗位。麻醉科主任楊某某因管理責(zé)任受黨內(nèi)警告處分、罰款并取消評(píng)先評(píng)優(yōu)資格。

民事裁定調(diào)解達(dá)成，有約束條款（部分文件）

2024年11月11日，經(jīng)山西省臨汾市堯都區(qū)人民法院民事裁定，雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議（協(xié)議含“不追究責(zé)任”約束條款）。醫(yī)院已履行賠償、賠禮道歉等義務(wù)。

在該事件在網(wǎng)上引發(fā)輿情后，醫(yī)院重新對(duì)楊某某進(jìn)行了處分，6月17日當(dāng)晚被免去麻醉科主任職務(wù)。

家屬質(zhì)疑楊某某升職，實(shí)為技術(shù)崗位聘期未滿，已免職

家屬楊女士在接受荔枝新聞采訪時(shí)講到為何和解后仍然發(fā)帖，她認(rèn)為，民事和解只是解決賠償問題，和解后應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)院相關(guān)涉事人員進(jìn)行查處。今年4月，她曾看到該院麻醉科主任楊某某當(dāng)選新一屆臨汾市麻醉質(zhì)控部主任的消息，她意識(shí)到相關(guān)人員可能不會(huì)再受到處罰，這讓她決定“再次曝光這件事”。

在這個(gè)問題上，臨汾市衛(wèi)生健康委回復(fù)大河報(bào)記者稱，該院麻醉科主任楊某某當(dāng)選新一屆臨汾市麻醉質(zhì)控部主任的消息是一種錯(cuò)誤理解，該職位屬技術(shù)崗位非行政職務(wù)，每四年一屆，楊某某是2021年10月聘任，任期其實(shí)是到2025年9月自然結(jié)束。

2025年5月27日，楊某某被免去麻醉質(zhì)控部主任職務(wù)，當(dāng)記者詢問免去的原因是什么，臨汾市衛(wèi)生健康委稱，就是因?yàn)樵谶@起醫(yī)療事件中負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，這一條考核不合格，所以免去。

網(wǎng)絡(luò)爆料引發(fā)關(guān)注

涉事人員違規(guī)屬實(shí)，但并非規(guī)培生

臨汾市衛(wèi)生健康委相關(guān)負(fù)責(zé)人稱，麻醉操作醫(yī)生薛某某并非網(wǎng)傳規(guī)培生，其2022年2月取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，2023年8月完成山西省人民醫(yī)院麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并合格。薛某某當(dāng)時(shí)已是臨汾市人民醫(yī)院正式職工，不過其獨(dú)立進(jìn)行麻醉操作不符合相關(guān)規(guī)定，按規(guī)定需中級(jí)以上職稱醫(yī)師現(xiàn)場指導(dǎo)，其行為違規(guī)屬實(shí)。

通過查看監(jiān)控視頻，當(dāng)日值班麻醉醫(yī)師李某脫崗屬實(shí)，手術(shù)插管關(guān)鍵環(huán)節(jié)不在手術(shù)室，其自稱請假，但麻醉科主任楊某某稱并不知其請假，否則會(huì)安排一個(gè)具有中級(jí)職稱以上的醫(yī)師到場替換。

臨汾市衛(wèi)生健康委認(rèn)為，該事件民事賠償已結(jié)，但基于輿情和家屬新訴求，正評(píng)估后續(xù)行政處理程序，對(duì)于是否再重啟醫(yī)療事故鑒定，正在研判。

臨汾市衛(wèi)生健康委2024年10月16日回復(fù)家屬的處理結(jié)果

麻醉師解讀：呼吸管插錯(cuò)管很常見，當(dāng)場識(shí)別可避免悲劇

“插錯(cuò)管致患者死亡”登上熱搜后，網(wǎng)友提出疑問稱，為何將呼吸管插入食道會(huì)導(dǎo)致病人死亡？

在社交媒體擁有近400萬粉絲的華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科醫(yī)師“麻醉醫(yī)生凌楚眠”稱，全身麻醉注射肌松藥后自主呼吸是停止的，此時(shí)病人的呼吸通氣完全交給麻醉機(jī)做機(jī)械通氣，而氣管插管就是把麻醉機(jī)—呼吸管路—病人氣道通過氣管導(dǎo)管連接起來，而如果導(dǎo)管被插到胃里，相當(dāng)于呼吸道沒有通氣，病人會(huì)活生生憋死。

“插管不成功以及插進(jìn)食道是常有的事，有些氣道條件不好的病人，我也不能保證一次成功”，凌醫(yī)生稱，關(guān)鍵是當(dāng)場要識(shí)別插管失敗，切忌“想當(dāng)然”——不連呼末二氧化碳探頭（有正常呼末是插管成功的金標(biāo)準(zhǔn)）、不聽診聽呼吸音、不看胸廓起伏……最怕插完管一走了之，無數(shù)慘痛麻醉事故都是這么來的，這場醫(yī)療事故中，如果插完管有醫(yī)生聽了胸部呼吸音，當(dāng)場就能發(fā)現(xiàn)問題。

凌醫(yī)生說，現(xiàn)有技術(shù)下，麻醉科仍然是“人力密集型產(chǎn)業(yè)”模式，需要大量低年資醫(yī)生看臺(tái)子，關(guān)鍵是不能在沒有任何指導(dǎo)托底，甚至指導(dǎo)者不在場時(shí)放手讓（無資質(zhì)醫(yī)師或規(guī)培生）隨便插，這是對(duì)病人的極大不負(fù)責(zé)任。

暫停一年以下執(zhí)業(yè)的行政處罰是否畸輕？律師解讀

河南澤槿律師事務(wù)所主任付建認(rèn)為，涉事醫(yī)生承擔(dān)行政責(zé)任依據(jù)在于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五十五條，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療事故的，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)療事故等級(jí)和情節(jié)，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令限期停業(yè)整頓直至由原發(fā)證部門吊銷執(zhí)業(yè)許可證，對(duì)負(fù)有責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員依照刑法關(guān)于醫(yī)療事故罪的規(guī)定，依法追究刑事責(zé)任；尚不夠刑事處罰的，依法給予行政處分或者紀(jì)律處分。對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，除依照前款處罰外，衛(wèi)生行政部門并可以責(zé)令暫停6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書。

根據(jù)目前的信息，涉事醫(yī)務(wù)人員的處罰依據(jù)規(guī)定看，不能輕易認(rèn)定為畸輕，但如果存在其他嚴(yán)重情節(jié)，例如醫(yī)院管理混亂、醫(yī)生多次違規(guī)等未被考量，那么該處罰可能存在不合理之處。

付建稱，院方已給予家屬民事賠償，符合《民法典》中醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)導(dǎo)致患者損害，需承擔(dān)賠償責(zé)任的規(guī)定。院方可能面臨衛(wèi)生行政部門的警告，若情節(jié)嚴(yán)重，可能被責(zé)令限期停業(yè)整頓甚至吊銷執(zhí)業(yè)許可證。相關(guān)醫(yī)務(wù)人員已被給予暫停執(zhí)業(yè)處罰，若情節(jié)更嚴(yán)重，或被吊銷執(zhí)業(yè)證書。

來源：大河報(bào)