病歷，與醫(yī)患雙方息息相關(guān)。對(duì)于醫(yī)院是珍貴的信息資料，為臨床、教學(xué)、科研等工作提供依據(jù)并具有法律效力，因此各級(jí)醫(yī)院必須高度重視病因書(shū)寫(xiě)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)工作的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理。對(duì)于患者及家屬來(lái)說(shuō)，關(guān)系到病情的記錄、診斷與救治，因此我們也應(yīng)學(xué)習(xí)了解，保障自身權(quán)益。

近日，一起法院判決值得醫(yī)務(wù)工作者重點(diǎn)關(guān)注。因病歷管理不善引發(fā)的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件，被判決賠償患者家屬各項(xiàng)損失共計(jì)119萬(wàn)余元。為何因?yàn)椴“腹芾聿簧凭捅慌匈r償近120萬(wàn)元，醫(yī)院冤不冤？我們接著看。

病歷冒簽他人姓名釀大禍，

醫(yī)院被判賠償近120萬(wàn)

診療經(jīng)過(guò)

某年10月7日，患者甲因“肢體無(wú)力伴言語(yǔ)模糊1小時(shí)余”被某急救中心送入被告醫(yī)院。同日以腦梗死急診收入院。入院診斷：1、急性腦梗死；2、急性心肌損傷？3.高血壓急癥等。根據(jù)被告歸檔病案記載：入神內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)室后，經(jīng)三級(jí)醫(yī)師查房以及相關(guān)科室會(huì)診，并給予相應(yīng)治療。向患者家屬交代病情，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)、預(yù)后差，后轉(zhuǎn)急診ICU行進(jìn)一步診治。4天后患者甲死亡。

死亡診斷：1，左側(cè)大面積腦梗死；2，肺部感染；3，呼吸衰竭；4，多臟器功能障礙綜合征等。其中家屬王某對(duì)《醫(yī)院預(yù)防燙傷告知書(shū)》、《醫(yī)院預(yù)防跌倒/墜床告知書(shū)》、《醫(yī)院預(yù)防壓瘡告知書(shū)》中自己的簽字否認(rèn)。

某物證司法鑒定意見(jiàn)

該病歷中三份告知書(shū)中王某簽字均非本人書(shū)寫(xiě)。

醫(yī)療損害司法鑒定中心出具終止鑒定告知書(shū)

聽(tīng)證會(huì)因會(huì)上發(fā)現(xiàn)缺少急診ICU護(hù)理記錄，后向法院發(fā)函要求被告補(bǔ)充上述材料，但被告告知法院無(wú)法提供上述材料。經(jīng)研究，因本案鑒定材料不完整，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，本中心予以終止鑒定。

訴訟請(qǐng)求

1，被告賠償原告醫(yī)療費(fèi),、死亡賠償金、喪葬費(fèi)合計(jì)1220258.97元。

2，訴訟費(fèi)等由被告承擔(dān)。

法院審理

本案案由是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛。根據(jù)《民法典》1218條規(guī)定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中，原告提供了患者甲的部分住院病歷資料，證實(shí)患者甲與被告存在診療行為。法院根據(jù)原告申請(qǐng)，進(jìn)行醫(yī)療損害司法鑒定。鑒定中因缺少急診ICU護(hù)理記錄，發(fā)函要求被告補(bǔ)充上述材料，因被告無(wú)法補(bǔ)充上述材料。鑒定機(jī)構(gòu)予以退鑒。根據(jù)《民法典》1222條規(guī)定…推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)…3，遺失、偽造、篡改或者違法銷(xiāo)毀病歷資料。而本案當(dāng)中，被告存在偽造原告本人簽字的情形，且不能提供急診ICU護(hù)理記錄，導(dǎo)致患者甲的病歷不真實(shí)、不完整，最終導(dǎo)致無(wú)法鑒定，應(yīng)推定被告存在過(guò)錯(cuò)和完全民事責(zé)任。最終判決結(jié)果如下：

1、被告醫(yī)院于判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告醫(yī)療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等合計(jì)1192058.22元。

2、駁回原告的其他訴訟請(qǐng)求。

病歷問(wèn)題不是小問(wèn)題！

發(fā)生糾紛院方處于絕對(duì)劣勢(shì)

2025年2月，醫(yī)法匯發(fā)布的《2024年全國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告》就指出病歷問(wèn)題是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的重要因素之一。病歷作為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中的關(guān)鍵證據(jù)，常成為醫(yī)患雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。常見(jiàn)的爭(zhēng)議點(diǎn)集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在隱匿、篡改、偽造病歷的行為，其病歷問(wèn)題是否會(huì)影響醫(yī)療損害責(zé)任比例等。

病歷的完整性和規(guī)范性是醫(yī)療行業(yè)的基本要求，很顯然，本起案例中，院方存在的偽造原告本人簽字情形、不能提供急診ICU護(hù)理記錄等情形，醫(yī)務(wù)人員為了“補(bǔ)全”病歷或偷懶，選擇模仿簽名或找人代簽，這種行為違背了病歷真實(shí)性和完整性原則，更觸犯了法律底線(xiàn)。專(zhuān)家強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院管理體制的漏洞和醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)的淡薄，是導(dǎo)致此類(lèi)事件發(fā)生的主要原因。

相關(guān)法律專(zhuān)家介紹，就案例中的醫(yī)療行為而言，根本不可能存在如此嚴(yán)重的診療過(guò)錯(cuò)造成巨額賠償。但“冒簽名字”和“缺少護(hù)理記錄單”的任何一個(gè)行為都將導(dǎo)致醫(yī)院在民事訴訟中處于絕對(duì)弱勢(shì)地位，這純粹是醫(yī)院的管理體制存在問(wèn)題，最終導(dǎo)致醫(yī)院承擔(dān)如此嚴(yán)重的民事賠償，這樣的判決結(jié)果醫(yī)院一點(diǎn)都不冤。

因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需加強(qiáng)病歷管理，確保病歷的真實(shí)性、完整性和規(guī)范性，以減少因病歷問(wèn)題引發(fā)的醫(yī)療糾紛而造成的不必要賠償損失。

轉(zhuǎn)載僅作分享，版權(quán)歸原作者所有。若有來(lái)源標(biāo)注錯(cuò)誤或侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系我們，我們將及時(shí)更正、刪除，謝謝！