作者：曾瑤池

深圳市中醫(yī)院臨床營養(yǎng)科主任，主任醫(yī)師，營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)碩士

深圳市營養(yǎng)學(xué)會理事/深圳市醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)分會副會長/廣東省家庭醫(yī)生協(xié)會營養(yǎng)分會常委/中國醫(yī)療自媒體聯(lián)盟成員/《臨床營養(yǎng)網(wǎng)》專家顧問等職務(wù)。

多年來工作于醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，從事各類慢性疾病的營養(yǎng)治療，擅長慢性腎病、肥胖、糖尿病、腫瘤等多種疾病的營養(yǎng)治療。

發(fā)表SCI期刊論文3篇，CSCD核心期刊論文20余篇，主持省、市級科研項(xiàng)目5項(xiàng)，參與3項(xiàng)。

文章來源：營養(yǎng)醫(yī)師曾瑤池

已授權(quán)《臨床營養(yǎng)網(wǎng)》轉(zhuǎn)載

維生素D為固醇類衍生物，主要生理功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷代謝, 維持血漿鈣磷水平，從而維持骨骼的正常生長與發(fā)育。

維生素D 缺乏不僅可以導(dǎo)致佝僂病、骨質(zhì)疏松及骨軟化疾病等的發(fā)生，還對皮膚疾病、腫瘤( 如乳腺癌、結(jié)直腸癌/結(jié)腸息肉、前列腺癌)下呼吸道感染、心血管疾病、糖尿病、自身免疫性疾病、神經(jīng)心理功能性疾病、妊娠期高血壓、先兆子癇都具有潛在影響。

維生素D 缺乏是一個全球性問題，有研究結(jié)果表明：充分暴露于陽光不一定能預(yù)防低維生素D狀態(tài)的發(fā)生。近70％的歐洲人，即使是暴露在日光下的人，維生素D水平均顯不足，其中35％為不足，25％為缺乏，10％為嚴(yán)重缺乏。我國都市人的生活和工作環(huán)境以室內(nèi)為主，加上以白為美的審美觀促使人們即使在冬季也做足了防曬工作，我國高達(dá)94.6%居民體內(nèi)的維生素D水平低下或缺乏，且女性缺乏的幾率高于男性。

（圖片來源：微信公眾平臺公共圖片庫）

維生素D制劑臨床應(yīng)用廣泛，選擇合適的維生素 D補(bǔ)充劑顯得尤為重要，但常用的維生素D品種繁多，讓老百姓眼花繚亂，存在不少疑惑或誤區(qū)，下面我們一起來了解一下常用的維生素D的成分、區(qū)別及其使用方法，希望能幫大家理清楚各種維生素D類藥物和補(bǔ)充劑。

維生素D類藥物大致可分為三類

※ 第一類：普通維生素D ※ 第二類：活性維生素D 骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇等； ※ 第三類：含有普通維生素D的復(fù)方制劑 例如碳酸鈣D3片（鈣爾奇D3）、阿侖膦酸鈉維D3片（福美加）、維生素AD滴劑、魚肝油等。

維生素D家族成員中最重要的成員是維生素D2（麥角鈣化醇）和維生素D3（膽鈣化醇)。

維生素D2的化學(xué)名是麥角鈣化醇，是甾體在光化學(xué)作用下發(fā)生化學(xué)鍵斷裂所形成的開環(huán)甾體，只能通過酵母菌及某些細(xì)菌體內(nèi)麥角固醇轉(zhuǎn)變而來，特別是可以通過紫外線和麥角固醇作用下產(chǎn)生，在自然界存在較少。

維生素D 3則由大多數(shù)高級動物的表皮和真皮內(nèi)含有的7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射轉(zhuǎn)變而成。它與陽光有密切關(guān)系，所以又叫“陽光維生素”。

（圖片來源：微信公眾平臺公共圖片庫）

維生素D 3 和維生素 D 2 的作用沒有本質(zhì)區(qū) 別。只是因?yàn)榫S生素D 3 與維生素D受體有更高的親和力，所以維生素D 3 的活性高于維生素D 2 ，故常見的維生素D多為維生D 3 。

普通維生素D3多數(shù)情況下是作為一種營養(yǎng)素，用于維生素D缺乏性佝僂病及骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防。在兒童生長發(fā)育過程中，唯有維生素D是全球所有兒科醫(yī)生都建議補(bǔ)的。

血清25-(OH)D是評價維生素D營養(yǎng)狀態(tài)的最好方法，其判斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 維生素D缺乏：血清中25-(OH)D濃度小于20 ng/ml（50 nmol/L） 維生素D不足：血清中25-(OH)D濃度為20～30ng/ml（50～75 nmol/L） 維生素D充足：血清中25-(OH)D濃度大于30 ng/ml（75 nmol/L） 維生素D中毒：血清中25-(OH)D濃度往往大于150 ng/ml（375 nmol/L）

美國內(nèi)分泌學(xué)會對維生素D推薦攝入量建議如下：

1）不足一歲的嬰兒每天應(yīng)攝入維生素D的劑量為400～1000 IU

2）一歲以上的幼兒及兒童每天應(yīng)攝入維生素D的劑量為600～1000 IU

3）19歲及大于19歲的成年人每天應(yīng)攝入維生素D的劑量為1500～2000 IU

上述推薦可供參考，但更建議在醫(yī)生的指導(dǎo)下，評估維生素D的缺乏程度，基于維生素D水平的監(jiān)測給予恰當(dāng)?shù)木S生素D補(bǔ)充劑量。

活性維生素D

1）骨化三醇

普通維生素 D（包括維生素D2和維生素D3）被吸收入血后與維生素D結(jié)合蛋白的載體結(jié)合，隨后被運(yùn)輸?shù)礁闻K。在肝臟，維生素D經(jīng)25-羥化酶催化下轉(zhuǎn)變?yōu)?5OHD，進(jìn)入血液循環(huán)后再次與維生素D結(jié)合蛋白結(jié)合，被運(yùn)輸?shù)侥I臟，在腎臟1α-羥化酶催化下生成具有激素活性的代謝產(chǎn)物1,25(OH)2D，這就是活性維生素D，又稱為骨化三醇。骨化三醇進(jìn)入體內(nèi)后不需活化就可以直接起作用，其進(jìn)入血液循環(huán)后，同樣與維生素D結(jié)合蛋白結(jié)合，達(dá)到各組織器官，如小腸、骨骼及腎臟等等，分別與這些器官內(nèi)組織細(xì)胞中的維生素D受體結(jié)合后發(fā)揮其生物效應(yīng)。骨化三醇除調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷代謝、促進(jìn)小腸鈣磷吸收、調(diào)節(jié)骨礦化、促進(jìn)鈣磷在骨組織中沉積、促進(jìn)骨的形成、增加骨量外，還可糾正低血鈣及過高的血堿性磷酸酶和抑制甲狀旁腺素的分泌。可蓄積于脂肪組織，起效慢，作用時間長。該藥使用的先決條件是足夠但不過量的鈣攝入量（約 800 mg/d，不超過 1000 mg/d），在治療開始時需進(jìn)行必要的補(bǔ)鈣。因胃腸道對鈣的吸收改善，部分患者在維持治療期間可保持較低的鈣攝入量。骨化三醇無需肝、腎轉(zhuǎn)化即可起效，因此可用于肝、腎功能不全的患者。

2）阿法骨化醇

阿法骨化醇［ 1α(OH)D3 ］是維生素 D 經(jīng)過 1α- 羥化酶羥基化后的產(chǎn)物，該藥口服后由腸道迅速吸收，經(jīng)肝內(nèi) 25- 羥基化酶作用生成 1α ， 25-( OH)2D3 而發(fā)揮作用。只要沒有嚴(yán)重肝功能不全，阿法骨化醇在體內(nèi)的活化就不會有問題。由于不需要經(jīng)過腎的活化，在腎功能不全的患者體內(nèi)更容易發(fā)揮作用，可用于腎性骨病；此外，老年患者因腎臟 1α- 羥化酶活性幾乎消失，而普通的維生素 D 類藥物需要腎臟 1α- 羥化酶進(jìn)行活化，故阿法骨化醇尤其適合老年人補(bǔ)充維生素 D3 ，因此，對于老年人，補(bǔ)充普通維生素 D 的同時，仍需要補(bǔ)充阿法骨化醇等活性維生素 D 。

骨化三醇和阿法骨化醇均可通過人工來合成，作為藥物使用，不能作為營養(yǎng)素來補(bǔ)充。骨化三醇進(jìn)入體內(nèi)后不需活化就可以直接起作用，而兩者相比，因?yàn)楣腔疾恍杌罨云鹦Э欤饔脮r間相對較短，而阿法骨化醇需進(jìn)一步活化，所以起效較慢，但作用時間相對較長。由于這兩種藥進(jìn)入體內(nèi)后都不需要經(jīng)腎臟的1α-羥化酶活化，所以適用于1α-羥化酶水平下降的人群，包括老年人。

維生素D復(fù)方制劑

※ 碳酸鈣D3（鈣爾奇）：為了增加鈣吸收利用，往往補(bǔ)鈣的同時會補(bǔ)充維生素D類藥物。為了服用方便，鈣劑常做成復(fù)方制劑，如碳酸鈣D3片，每片含碳酸鈣1.5 克(相當(dāng)于鈣600 毫克)、維生素D3200 IU。

※ 阿侖膦酸鈉維D3片（福美加）： 阿侖膦酸鈉維 D3 每片含阿侖膦酸鈉70毫克和維生素D32800 IU，用量1片/周，提高了患者的依從性。二者的聯(lián)合治療一方面 增加骨密度和鈣吸收 ，另一方面 改善血清維生素D水平 。所以臨床推出了福美加這種藥物。

※ 維生素AD滴劑： 是人工合成的維生素AD制劑，每粒含維生素A2000 IU，維生素D3 700 IU，主要作用是預(yù)防和治療維生素A、D缺乏癥，如佝僂病、夜盲、小兒抽搐等。

※ 魚肝油： 每克含維生素A1500 IU，維生素D150 IU，是補(bǔ)充維生素AD的另一種天然制劑，從鯊魚、鱈魚等深海魚類的肝臟中提取，有腥味， 主要用于預(yù)防和治療維生素A、D缺乏癥。 提醒一下，市場上的魚油和魚肝油不要混淆了，這是兩種成分、功效截然不同的產(chǎn)品。

維生素D 缺乏癥的治療

維生素D 缺乏癥的治療負(fù)荷量可達(dá)到30萬IU，可以每周或每日分開給予?具體方案根據(jù)可獲維生素D 制劑的情況，舉例方案如下：

①5萬 IU 膠囊，每周1 次，連續(xù)共6 周(30萬 IU)

②2萬 IU 膠囊，每周2 次，連續(xù)共7 周(28萬 IU)

③800 IU 膠囊，每日5 次，連續(xù)共10周(28萬 IU)

需要注意的是：

①建議維生素D 和食物一起服用，可以幫助吸收

②負(fù)荷量方案中的維生素D 不應(yīng)來源于鈣/維生素D、維生素A/維生素D的組合，這可導(dǎo)致鈣、維生素A劑量過高?

下述給藥方法已證明無效，或增加中毒風(fēng)險：

①采用肌肉注射或口服維生素D 的年儲備給藥方法

②使用活性維生素D 制劑(骨化三醇和阿法骨化醇)

因?yàn)闊o效/增加中毒風(fēng)險，這兩種方法不推薦作為維生素D 缺乏癥的常規(guī)治療方案。

參考文獻(xiàn)：

1.Thehigh prevalence of hypovitaminosis d in china: a multicenter vitamin d statussurvey: erratum, Medicine (Baltimore),2015, 94, 1.

2.EMASposition statement：VitaminD and postmenopausalhealth．Maturities．2012,71(1):83-88.

3. Vitamin D Status Despite Abundant SunExposure．JClin Endocrinol Metab．2007,10:2006-2250．

4.維生素Ｄ與成年人骨骼健康應(yīng)用指南（2014年標(biāo)準(zhǔn)版），2014，20(9):1011-1030.

《臨床營養(yǎng)網(wǎng)》編輯部

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