術后歸家，應對傷口護理、用藥指導、定期檢查等一系列問題，劉阿姨茫然無措。78歲的她正處于肺癌術后康復期，徐涇鎮社區衛生服務中心全科主治醫生、夏都里家醫綜合網格副格長豐旭得知這一情況后，一次次登門，量血壓、測血糖、查傷口、問飲食、叮囑防跌倒，事無巨細的關懷讓老人倍感溫暖：“豐醫生準時來，不斷寬慰我，三個月時間，自己身體越來越好，真的感動！”

這溫情的守護背后，是徐涇鎮社區衛生服務中心家醫綜合網格工作的創新實踐。為將健康服務真正延伸至社區“最后一公里”，中心結合“多格合一”及幸福社區建設要求，在區衛健委“醫心惠民”項目指引下，將原有五個家醫團隊進行重組，精準對應轄區內“海日灣”“繁星薈”“天空城”“夏都里”四個綜合網格，構建了4個家醫綜合網格與36支家醫團隊。

家醫綜合網格以“轄區網格+家庭醫生”雙網融合為核心理念，每個網格由中心班子人員領銜，黨員家庭醫生出任網格長，配備副網格長協同工作。據徐涇鎮社區衛生服務中心條線分管負責人潘蕾介紹，家醫綜合網格工作涵蓋了簽約服務、老年人健康管理、公共衛生服務、健康教育與健康促進、中醫藥健康管理等。其中包括每月深入網格或幸福社區陣地，開展簽約、體重管理、健康講座、健康咨詢及藥事服務。同時，依托衛生服務站點開展坐診服務，為社區居民提供延伸處方、健康檔案管理、慢病隨訪、互聯網家醫、號源預約轉診等專業服務，讓站點成為居民身邊的“健康前哨”。

豐旭醫生所在的團隊便是網格化服務的縮影。團隊整合家醫、護士、預防、站點人員，在門診、病房、下鄉宣教等工作中，將健康大講堂、慢病隨訪、老年人管理以及為失能老人提供家庭病床、換藥、鼻飼管更換等居家醫療需求，悉數納入日常職責，把健康管理融入居民生活的方方面面。

家庭醫生綜合網格工作是一種將家庭醫生服務與社區網格化管理相結合的創新模式，旨在提升基層醫療衛生服務的可及性、精準性和協同性。通過網格化架構，徐涇鎮社區衛生服務中心有效整合基層醫療與網格治理資源，家醫團隊主動對接網格工作站，履行“健康吹哨人”職責，實現上下協作、多方融合。這一機制不僅提升了簽約服務質效，更顯著增強了居民的獲得感和滿意度。

記者：袁丹鳳（名優基層）

攝影：袁丹鳳（名優基層）

編輯：沈逸清

責任編輯：胡軍軍

終審：張婧（特聘首席）

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