原創(chuàng)徐飛 李侃 醫(yī)管通

醫(yī)保DRG2.0時(shí)代變革

自2019年以來，國家醫(yī)保局相繼發(fā)布了DRG分組1.0版和1.1版、《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》及《關(guān)于印發(fā)按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi) 2.0 版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》等系列文件，使醫(yī)保支付方式改革再次迎來重要革新，也正式進(jìn)入2.0時(shí)代。

伴隨“大醫(yī)改”持續(xù)深入推進(jìn)，醫(yī)療服務(wù)逐步回歸醫(yī)療價(jià)值本身，醫(yī)保支付方式改革也隨之動(dòng)態(tài)調(diào)整。可見，DRG2.0版分組方案中的“特例單議”機(jī)制，既是DRG改革的“氣口”，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的重要“拐點(diǎn)”，紛紛“翹首企足”。

“特例單議”機(jī)制解析

特例單議，也稱“特病單議”。具體來講，就是醫(yī)保管理部門為鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疑難危重、病情復(fù)雜以及醫(yī)療資源消耗遠(yuǎn)高于DRG/DIP（病組/病種）支付標(biāo)準(zhǔn)的患者，而建立的一種醫(yī)保補(bǔ)償機(jī)制或診療兜底機(jī)制，防止醫(yī)院推諉患者，進(jìn)而維護(hù)和保障人民群眾正常的就診秩序，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治這些特殊患者的信心和底氣。同時(shí)，針對(duì)“住院時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療”等不適宜按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的情形，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報(bào)特例單議。

2023年初，市醫(yī)保局牽頭啟動(dòng)DRG 1.0版試點(diǎn)工作。次年在本市醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的三級(jí)、二級(jí)綜合醫(yī)院擴(kuò)圍DRG 1.1版，并于2025年1月全面啟動(dòng)DRG 2.0版。當(dāng)然，從“特病單議”到“特例單議”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)生都不“陌生”，特例單議申訴比例也由原來的0.6%升至2.0%。但從組建申訴專家?guī)欤?yán)苛申訴審核機(jī)制方面，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說又是“物是人非”，醫(yī)院如何將“特例單議”機(jī)制“用好用活”，也成為當(dāng)前推進(jìn)DRG支付改革的重要“命題作文”。

應(yīng)對(duì)策略之“3-3-1”

依據(jù)兩年多DRG試運(yùn)行和正式運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以“三個(gè)統(tǒng)一”為主線，“三個(gè)優(yōu)化”為路徑，“一個(gè)提升”為目標(biāo)，用好“特例單議”管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“效益與質(zhì)量”的雙驅(qū)動(dòng)，真正做到“關(guān)口前移”。

應(yīng)用“三個(gè)統(tǒng)一”機(jī)制

一是統(tǒng)一培訓(xùn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立統(tǒng)一步調(diào)的培訓(xùn)機(jī)制。不僅要把政策理解到位，傳達(dá)到位，也要讓行政職能科室、臨床一線的醫(yī)務(wù)人員都了解醫(yī)保支付對(duì)于復(fù)雜病例有特殊渠道和申訴機(jī)制，要充分理解“特例單議”內(nèi)涵，玩轉(zhuǎn)DRG2.0。

二是統(tǒng)一申報(bào)，醫(yī)院醫(yī)保辦作為連接醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門間的重要橋梁，工作人員要主動(dòng)幫助臨床科室確定申請(qǐng)?zhí)乩龁巫h的病例，并協(xié)助臨床醫(yī)生按程序申報(bào)，切實(shí)摒棄“怕麻煩、怕審核”的畏難情緒或消極心態(tài)。

三是統(tǒng)一審議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)各臨床科室要設(shè)置DRG工作專干，建立院內(nèi)統(tǒng)一的醫(yī)保審核評(píng)議標(biāo)準(zhǔn)，按要求及時(shí)上傳相應(yīng)的病歷資料，由醫(yī)院的醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、質(zhì)控部門完成初審，并將審核通過的結(jié)果提交至上級(jí)醫(yī)保部門，最終由市醫(yī)保專家?guī)鞂＜覍徍恕疤乩龁巫h”，并生成合規(guī)的申訴“清單”。

探索“三個(gè)優(yōu)先”機(jī)制

雖然申訴的比例在不斷提升，從0.6%到2.0%。但對(duì)綜合醫(yī)院來講，如何在學(xué)科之間統(tǒng)一調(diào)配2.0%比例的份額也成為一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。因此，要在學(xué)科、技術(shù)、集采政策上建立好優(yōu)先平衡機(jī)制，破解分配難題。

一是學(xué)科優(yōu)先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立學(xué)科間資源消耗相近的“特例單議”申訴優(yōu)先機(jī)制，即資源消耗相近、結(jié)算倍率接近病例申訴時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮到ICU、急診醫(yī)學(xué)科、創(chuàng)傷中心、卒中中心、胸痛中心等急診急救五大中心科室，這些科室的患者多以復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療為主，急診急救資源消耗量大。同時(shí)也要將一部分“特例單議”比例份額留給重點(diǎn)專科科室，刺激各學(xué)科在國家級(jí)、省市級(jí)重點(diǎn)專科創(chuàng)建上的積極性，主動(dòng)性。

二是技術(shù)優(yōu)先，醫(yī)院在“特例單議”申訴時(shí)，要綜合考量其整體的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，重點(diǎn)傾向介入技術(shù)優(yōu)勢(shì)發(fā)展、微創(chuàng)技術(shù)成熟推廣以及在技術(shù)創(chuàng)新、科研成果上有突破的科室“綠燈通行”。

三是采購優(yōu)先，要關(guān)注“國家集采”政策，藥品和高值耗材的集中帶量集采，在很大程度上減輕了患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了一些病例的藥耗占比。但部分特殊耗材仍未納入集采，使得一些病例的結(jié)算倍率過高，藥械使用占比高，要給予優(yōu)先和傾斜比例，如“主動(dòng)脈支架、外周支架”。

實(shí)現(xiàn)“一個(gè)提升”目標(biāo)

“特例單議”是鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治特殊、危重患者而建立的一種醫(yī)保補(bǔ)償機(jī)制、診療兜底機(jī)制，不是所有“超支病例”“高倍病例”都能有機(jī)會(huì)納入申訴。醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、價(jià)格管理、財(cái)務(wù)作為醫(yī)院的管理部門，要把好關(guān)口，不能“一概而入”，切實(shí)將“特例單議”申訴機(jī)制和醫(yī)療質(zhì)量緊密關(guān)聯(lián)起來。針對(duì)“低風(fēng)險(xiǎn)死亡”“非計(jì)劃再次手術(shù)”“住院超30天”涉及“醫(yī)療糾紛、投訴”的病例要嚴(yán)格審核，謹(jǐn)慎申報(bào)。同時(shí)也要加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，通過醫(yī)療質(zhì)量大數(shù)據(jù)，重點(diǎn)篩查“同一次住院手術(shù)編碼超過6個(gè)”“同一次住院四級(jí)手術(shù)編碼超過2個(gè)”“診斷超過15個(gè)”的病例，以DRG支付方式改革為契機(jī)，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，激活醫(yī)療負(fù)性事件的主動(dòng)管控能力，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)不斷向好，助力醫(yī)院高質(zhì)量、健康可持續(xù)向前發(fā)展。

總之，在醫(yī)保DRG2.0時(shí)代，“特例單議”機(jī)制不僅消除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治危重病人的后顧之憂，也讓臨床醫(yī)生能夠更多關(guān)注臨床診療本身，更好地服務(wù)廣大患者。但是如何用好用活“特例單議”機(jī)制，也需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合自身特點(diǎn)進(jìn)行不斷探索和實(shí)踐，才能發(fā)揮醫(yī)保支付方式改革的正向激勵(lì)作用，維護(hù)廣大人民群眾的健康權(quán)益，使醫(yī)保基金獲得高效、合理使用，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保患”三方共贏的改革目標(biāo)。