編者按

舒更葡糖鈉是一種改良的γ-環糊精衍生物，能夠選擇性結合甾體類神經肌肉阻滯劑。作為一種新型神經肌肉阻滯拮抗劑，因其快速、可靠且高效的逆轉效果而受到廣泛關注，尤其在困難氣道管理、肥胖患者、深度神經肌肉阻滯逆轉以及降低圍術期肺部并發癥等方面表現出顯著優勢。然而，舒更葡糖鈉在嬰幼兒中的使用安全性仍需進一步關注，尤其是其可能導致的神經肌肉再阻滯風險。2024年，Jean-Philippe Salaün 等在 British Journal of Anaesthesia (BJA) 報道了一例3周齡嬰兒在應用舒更葡糖鈉逆轉羅庫溴銨后，在50分鐘后再次出現神經肌肉阻滯的病例。本期山東加速康復外科（ERAS ）論壇對該病例進行回顧與評述，并結合現有文獻提出合理用藥建議。

一、病例概述

患兒信息：患兒為足月男嬰，3周齡，體重3.5 kg，擬行腹腔鏡幽門肌切開術。

麻醉過程：患兒接受氣管插管全身麻醉。誘導用藥：丙泊酚3.4mg/kg、瑞芬太尼2.4μg/kg及羅庫溴銨8mg（約2.3mg/kg）。其中，羅庫溴銨劑量因計算錯誤，實際應1.2mg/kg。

手術過程：術中追加芬太尼2.1μg/kg，并以七氟烷維持麻醉。手術順利，歷時約35分鐘。

術后恢復：手術結束時神經肌肉功能監測可見：脛后神經四個成串刺激（TOFC）無反應，但強直后刺激出現兩次以上反應。未進行TOFR（四個成串刺激比值）監測。根據指南推薦，給予舒更葡糖鈉15mg（約4.3mg/kg）以逆轉神經肌肉阻滯。約15分鐘后患兒具備自主呼吸順利拔管，SpO2 100%（吸氧濃度FiO2 80%），四肢活動正常，TOFC恢復至4/4。

不良事件與處理：舒更葡糖鈉給藥約50分鐘后，患兒在麻醉恢復室（PACU）出現肌張力減弱、發紺（最低SpO2降至39%）及明顯呼吸窘迫，需面罩輔助通氣。此時TOFC反應再次消失。評估體溫及血糖水平正常，排除其他因素，考慮神經肌肉再阻滯可能。在首次給藥85分鐘后再次給予舒更葡糖鈉15 mg（4.3mg/kg）。追加給藥后，患兒通氣功能與肌力迅速恢復，1分鐘內TOFC再度恢復至4/4。觀察穩定后，于2小時后轉入兒科病房繼續監護。

二、拓展學習

本文報道了該中心收治的一例嬰幼兒在應用舒更葡糖鈉后出現神經肌肉再阻滯的病例，并回顧總結了已發表的既往6例類似病例。這些病例均表現為：在使用舒更葡糖鈉逆轉羅庫溴銨誘導的神經肌肉阻滯后，患兒一度恢復良好，但在隨后60分鐘內再次出現阻滯現象。

以下為本病例及回顧6例文獻的數據匯總（*為本研究病例）。

表格說明：PTC = 強直后計數；TOF = 四個成串神經肌肉刺激；TOFC = TOF計數；TOFR = TOF比值。

三、深度解讀

該病例揭示了三個關鍵問題：羅庫溴銨使用過量、神經肌肉監測不足以及舒更葡糖鈉劑量缺乏個體化調整。這一臨床情境與既往文獻中報道的6例類似病例高度一致：患者在接受舒更葡糖鈉逆轉后，神經肌肉阻滯表面上雖已恢復，但術后60分鐘內仍發生再阻滯現象。結合上述6例文獻及本例情況，我們提出以下幾點思考與建議：

1.羅庫溴銨過量

新生兒和嬰兒因藥物劑量計算誤差或給藥不當，更易發生羅庫溴銨用藥過量。回顧已報道病例，均存在明確或潛在的劑量過量問題。研究表明，羅庫溴銨在新生兒和嬰兒中的ED??為0.25mg/kg，而在兒童和成人中分別為0.4mg/kg和0.35mg/kg。回顧文獻中的病例，初始羅庫溴銨劑量普遍在0.6–2.3mg/kg之間，相當于其ED95的2.4–9.2倍。此外，由于新生兒和嬰兒的分布容積相對較大、清除率較低，導致羅庫溴銨的作用時間顯著延長。因此，在高劑量或總量較大使用的情況下，更容易出現神經肌肉阻滯的延長甚至再阻滯。一項多中心劑量反應研究顯示，在七氟烷誘導下給予0.6mg/kg 羅庫溴銨后，TOFR≥0.9的恢復時間在不同年齡段差異明顯：新生兒為89–150分鐘，嬰兒為103–113分鐘，而兒童僅為27–82分鐘，提示嬰幼兒的阻滯恢復時間明顯延長。

2.神經肌肉監測不足

在7例病例中，僅1例在羅庫溴銨給藥前完成了神經肌肉功能監測。雖然指南建議在使用神經肌肉阻滯劑前應進行基線評估，但嬰兒在清醒狀態下難以配合監測操作，致使其中3例采用了快速序貫誘導方式，跳過了基礎監測環節。相較之下，7例中有5例在舒更葡糖鈉使用前進行了神經肌肉監測，但僅1例使用了定量監測方法（即TOFR評估）。缺乏定量監測可能導致對逆轉劑劑量的誤判和低估，從而影響阻滯逆轉的效果。歐洲麻醉與重癥監護學會（ESAIC）及美國麻醉醫師協會（ASA）的最新指南均強調定量監測的重要性，盡管目前尚未針對兒科人群制定明確建議。在這7例中，只有3例通過客觀監測明確證實了首次使用舒更葡糖鈉后的逆轉效果。

需要指出的是，嬰幼兒神經肌肉監測在技術上存在一定困難。Tirotta等的研究顯示，部分新生兒和嬰兒無法獲得穩定可靠的TOFC或TOFR讀數。近年來，Blink、GE Healthcare、Senzime等公司開發了多款專用于兒科患者的定量監測設備，有望改善監測質量，盡管目前仍未在新生兒群體中獲得批準使用。此外，即便TOFR恢復至0.9，也不意味著神經肌肉功能完全恢復。由于仍有部分煙堿型乙酰膽堿受體處于阻滯狀態，少量非去極化神經肌肉阻滯劑的再分布即可引發再阻滯，這可能是導致術后不良事件的關鍵機制之一。

3.舒更葡糖鈉劑量調整問題

目前，嬰兒使用舒更葡糖鈉的推薦劑量通常與成人相同，依據TOFC或強直后計數（PTC）進行劑量判斷。然而，嬰幼兒在藥代動力學和藥效學方面均與成人存在顯著差異，亟需給予更多關注。舒更葡糖鈉可與羅庫溴銨以1:1的摩爾比結合。給藥后，尚未結合的羅庫溴銨可能因濃度梯度作用，從外周組織重新分布至中央室和效應部位，導致血漿中藥物濃度再次升高，從而解釋了部分患兒在術后17–52分鐘內出現肌顫減弱及殘余肌松的現象。在所回顧的病例中，初始舒更葡糖鈉用量范圍為0.5–4.9mg/kg，總劑量為4–8.9mg/kg，部分明顯高于常規推薦劑量。推測可能與臨床醫師對藥物特點了解不足，或將成人用藥方案直接套用于嬰幼兒有關，提示需加強對兒童個體化用藥策略的重視。

四、名家點睛

受訪專家：張磊 主任醫師（青島大學附屬醫院麻醉科）

Q：結合今天的文獻匯報，嬰幼兒在使用舒更葡糖鈉時，有哪些注意事項？

A:為降低2歲以下兒童在圍術期發生呼吸不良事件的風險，臨床使用舒更葡糖鈉時，建議重點關注以下幾個方面：

誘導劑量控制

在擇期手術中，羅庫溴銨的初始劑量建議控制在不超過 0.5 mg/kg。劑量過大可能導致神經肌肉阻滯時間延長，甚至出現術后再阻滯。

神經肌肉功能監測

應使用經過校準的定量監測設備進行神經肌肉功能評估，確保 TOFR（四個成串刺激比值）持續≥0.9，方可判斷阻滯已充分逆轉，保障拔管安全。

PACU觀察時間

在舒更葡糖鈉給藥后，患兒應在麻醉恢復室（PACU）內持續觀察至少60分鐘，以便及時發現可能出現的再阻滯現象。

再阻滯的識別與應對

若患兒在PACU期間出現呼吸窘迫、肌張力減弱或自主通氣不足，應高度警惕神經肌肉再阻滯的可能。特別是在使用高劑量或多次給予羅庫溴銨的情況下，應結合TOF監測結果，快速識別、及時處理，確保患兒安全恢復。

翻譯：馬曉軍 張軍偉

審核：劉愛杰 董勝男

《山東ERAS論壇》專欄開設序言

《山東ERAS論壇》

杏林春暖，醫術仁心。加速康復外科（ERAS）理念正重塑圍術期醫學實踐，它強調以循證醫學為基礎，通過多學科緊密協作，全面優化圍術期臨床路徑。其核心目標在于緩解患者圍術期應激反應，減少術后并發癥，縮短住院時間，從而提升患者安全性與滿意度。近年來，ERAS領域知識不斷更新，具體實施措施貫穿于手術前、中、后，同時必須兼顧患者個體情況、診療過程及醫院實際。在此背景下，設立聚焦ERAS領域的最新研究進展、臨床實踐經驗、多學科協作模式等熱點話題的專欄具有重要意義。青島大學附屬醫院麻醉科作為山東省醫師協會加速康復外科（ERAS）分會首屆主委單位（籌），攜手新青年平臺，傾力打造學術專欄——《山東ERAS論壇》。本專欄根植齊魯大地，薈萃國際國內前沿進展，以學術為根、臨床為本，精心構筑四大核心板塊，共同探索實踐ERAS理念：

一

啟智：擷英國際，洞見前沿

專欄首開“個案研譯”板塊，對國際頂刊的經典個案報道及ERAS實踐范例，進行精準編譯與深度解讀。讓國際頂尖智慧跨越語言障礙，直接服務于國內同道的臨床實踐。

二

論道：指南領航，名家點睛

專欄緊跟國內外權威指南與專家共識的更新步伐，及時傳遞學科規范。我們將力邀山東省麻醉學、外科學等領域的領軍人、主委級專家，以其深厚的學養與獨到的視野，為指南注入齊魯特色的“名家視角”，解讀精髓，啟迪臨床。

三

弘毅：厚植沃土，薪火相傳

在醫學傳承中，醫、教、研協同發展是不斷追求的主題。本專欄亦將對住院醫師規范化培訓、臨床教學創新、科研項目突破等方面的探索與成就進行交流，分享經驗，溝通心得，共促齊魯麻醉人才梯隊建設。

四

拓界：聚焦ERAS，協作共進

ERAS的精髓在于多學科融合與圍術期管理優化。我們將特設專題，邀請山東省內外科、麻醉科、營養科、藥學部、護理部等領域的頂尖專家學者，圍繞圍術期管理優化、精準麻醉策略、營養支持、早期活動、多學科協作模式等核心議題，帶來“公開課”式深度探討與經驗分享，打造一個跨學科協同的實踐交流場域，激發創新思維，優化臨床路徑。

ERAS理念的推廣不僅是診療技術的革新，更是醫學人文的回歸。我們誠摯邀請同道，不吝賜稿，踴躍參與，分享真知灼見。我們期待，“山東ERAS論壇”能成為麻醉同仁的精神驛站，在這里，國際視野與本土實踐交融，學術理論與臨床智慧碰撞，青年醫師與資深專家對話。醫學的溫度在圍術期管理中傳遞，多學科協作共同鋪就患者加速康復的康莊大道。

青島大學附屬醫院麻醉科

二零二五年六月

青島大學附屬醫院麻醉科

青島大學附屬醫院麻醉科于1898年創建，科室下設市南、嶗山、西海岸、平度和日間麻醉五大病區，擁有125間手術室、180名麻醉醫師、118名麻醉護士及62張恢復室床位。每年科室完成手術室麻醉17萬余例、日間麻醉10萬余例，其中ASA III級以上患者占比超30%，業務范圍廣泛，涵蓋肝移植、心臟移植、達芬奇機器人手術等高難度亞專科麻醉。2024年1月開設麻醉特色神經調節治療失眠專病門診，截至目前，已接診1100多人次，行超聲引導下星狀神經節阻滯1500余次，在原發性失眠、減停安眠藥治療失眠及多種相關疾病治療方面取得良好效果。

目前青島大學附屬醫院麻醉科是山東省“省級臨床重點專科”、“山東省醫藥衛生麻醉與腦功能重點實驗室”，同時也是青島市唯一麻醉專業的“攀峰學科”建設單位，更是山東省首批國家級麻醉專業住院醫師規范化培訓基地，同時也是青島大學碩士生、博士生的培養點。

現任麻醉科主任張磊教授為醫學博士、主任醫師、教授、研究員（交大醫學院破格）、博士研究生導師、博士后合作導師、哈佛醫學院附屬麻省總醫院麻醉科博士后，入選上海交通大學醫學院“雙百人”人才計劃。擔任山東省醫師協會加速康復外科（ERAS）分會 主任委員（首屆），山東省醫藥衛生麻醉與腦功能重點實驗室主任（首個），山東省神經科學學會麻醉與腦功能分會 主任委員（首屆），山東省臨床重點專科、青島市攀峰學科帶頭人（重中之重），主持國家級課題8項（含國家自然科學基金4項）。以第一作者或通訊作者在國內外期刊Science Bulletin、eBioMedicine、The British Journal of Anaesthesia 、Anesthesia & Analgesia 、 Cell Biology and Toxicology、Communications Biology、Neuroscience Bulletin等發表文章數十篇。