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CTP與NCCT±CTA篩選在功能預后上相近，但CTP篩選患者死亡率更低，NCCT在大梗死患者中預后更佳。

撰文：張陽

在急性缺血性卒中（AIS），特別是大血管閉塞（LVO）患者中，影像學篩選是決定是否實施血管內治療（EVT）的關鍵前提。近年來，CT灌注成像（CTP）因其可評估缺血半暗帶與梗死核心，被廣泛應用于晚時間窗患者的治療決策。但CTP對設備條件和后處理流程的依賴較高，操作復雜，限制了其在不同醫療層級中的推廣應用。相較而言，平掃CT（NCCT）具備更好的可及性和操作效率，被視為更現實的替代選項。然而，其在EVT適應證篩選中的有效性和安全性仍存在爭議。

2025年6月11日，中國醫科大學沈陽市第四人民醫院隋軼教授團隊聯合國內外多位專家在Journal of the American Heart Association發表Meta分析[1]，系統比較了CTP與NCCT±CTA兩種影像策略在接受EVT治療的AIS患者中的結局差異，旨在為臨床制定影像評估策略提供高質量的循證支持。

圖1 研究發表在美國心臟協會雜志

功能預后等多項結局未見顯著差異

本研究共納入16項研究、總計12199例接受EVT治療的AIS患者。分析結果顯示，兩組在90天功能獨立（mRS 0~2分）方面無顯著差異（OR=1.09，95% CI: 0.98~1.21）。此外，包括mRS 0~1分、mRS 0~3分、再灌注成功率（TICI 2b~3）、癥狀性顱內出血及任何顱內出血在內的其他預后與安全性指標，兩組間亦均未顯示統計學差異。上述結果提示，CTP與NCCT±CTA在整體功能結局和安全性方面表現相當。

圖2 主要結局（mRS 0~2分）森林圖

死亡率差異提示CTP或具風險識別優勢

盡管兩組在功能結局方面表現相近，但CTP篩選患者的90天死亡率顯著低于NCCT±CTA組（OR=0.78，95% CI: 0.70~0.88）。該結果可能反映了CTP更為嚴格的篩選標準，在一定程度上避免了對預期獲益較低患者的血管內干預，從而降低整體死亡風險。但這一機制亦提示，臨床實踐中應權衡篩查的敏感性與可及性，避免因篩選閾值設定過嚴而錯失治療機會。

圖3 次要結局森林圖

大梗死亞組中，NCCT篩選顯示更佳功能預后

在大面積梗死患者的亞組分析中，研究發現采用NCCT±CTA（ASPECTS≤5）進行篩選的患者，其功能預后優于采用CTP（缺血核心體積≥70?mL）篩選的患者。以90天mRS 0~2分為結局，NCCT組顯示顯著更好的預后（OR=0.46，95% CI: 0.25~0.86），mRS 0~3分的結果亦一致（OR=0.54）。該差異可能與CTP在特定條件下（如早期時間窗或圖像采集/處理不理想）存在高估梗死核心、低估可救腦組織的傾向有關，從而導致部分具有治療潛力的患者被排除，影響整體預后。

圖4 主要結局（mRS 0~2分）亞組分析

在精準與可及之間尋找平衡

研究結果表明，CTP作為一種影像篩選工具，其選擇標準相對更為嚴格，可能有助于識別預后極差、死亡風險較高的患者，從而避免無獲益的血管內治療。但同時，在特定條件下，CTP可能存在高估梗死核心、低估可救腦組織的風險，尤其在大面積梗死患者中，這可能影響治療判斷。相比之下，NCCT±CTA具備更廣泛的可及性，在資源受限或需快速決策的情境下，仍可作為安全、有效的替代方案。本研究強調，影像策略的選擇應基于患者個體特征和臨床環境靈活調整，CTP并非適用于所有患者，而傳統影像路徑在特定人群中同樣具備實際價值，支持構建更具適應性的個體化評估體系。

推動影像決策邁向個體化

通訊作者——中國醫科大學沈陽市第四人民醫院隋軼教授表示：“這項研究為未來影像篩選相關指南的更新提供了有力證據。對于不具備CTP條件的中心，NCCT±CTA仍是安全可行的替代方案；而對于更關注死亡的個體、家庭和臨床場景，CTP可能是更為合適的選擇。尤其在大梗死患者中，影像選擇標準不應‘一刀切’，更需探索更加合理的閾值與個體化標準。”

科室介紹

中國醫科大學沈陽市第四人民醫院神經內科目前已發展成為集醫療教學科研預防康復為一體的現代化大科系，是國家高級卒中中心建設單位、中國卒中學會首批中國卒中中心聯盟單位、遼寧省博士后創新實踐基地，沈陽市臨床重點專科單位，沈陽醫學會神經內科分會主任委員單位。設有卒中急診綠色通道、眩暈、帕金森病、認知障礙，癲癇及睡眠障礙等專病門診，三個住院病區，打造“防-救-康”全鏈條診療體系。年門診量80000余人次，年收治病人近5000人次。作為國家高級卒中中心建設單位，卒中"綠色通道"，使患者得到快速而精準的診治，年完成溶栓數300余例，動脈取栓100余例。常規開展顱內外動脈狹窄的球囊擴張術，支架置入術、顱內動脈瘤血管內治療等，年完成介入治療近500例。科研碩果累累，僅2025年上半年，科室發表SCI文章累計影響因子就高達130余分。團隊始終秉承"技術+速度+溫度"三大核心，不斷挑戰技術難點，為患者托起生命希望。

參考文獻：

[1] Zhang Yang, Zhao Yang, Deng Bowen, et al. Selection by Noncontrast Computed Tomography With or Without Computed Tomography Angiography Versus Computed Tomography Perfusion for Endovascular Therapy in Patients With Acute Ischemic Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. Published online June 11, 2025. doi:10.1161/JAHA.124.038173

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