6月24日，國家醫保局發布《關于進一步加強醫療保障定點醫療機構管理的通知》，涵蓋醫保資格準入、藥品和耗材采購、支付、退出機制各個環節。

這份《通知》的發布，正值《醫療保障法（草案）》提請第一次審議的關鍵時刻。從通知內容看，很多條款應當是和《醫療保障法》相銜接的，代表著醫保部門對定點醫療機構的管理全面從嚴。

比起此前的《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》，新的通知細化了很多內容，如針對新納入的定點醫療機構，特設6個月政策輔導期；完善定點醫療機構退出醫保的機制等等。文件還罕見地指出：發文加強醫保管理，就是因為無錫虹橋醫院、重慶永川區臥龍醫院、大康醫院等醫療機構欺詐騙保事件在先。

今年4月，國務院常務會討論時，明確提到要加強醫保基金監管，健全監督檢查機制。國家醫保局這份《通知》中的內容，很可能后續會反映在《醫療保障法》之中。

嚴格外配處方

國家醫保局此次《通知》中，對創新藥企業影響最大的一點是：明確將外配處方納入了DRG支付考核。

理想狀態下，外配處方可以方便老百姓在院外購買到院內沒有配備的藥品。但現實情況中，外配處方成為了不法分子進行騙保的“漏洞”，甚至有醫生利用外配處方牟利獲取回扣的事件發生。

外配處方是否列入DRG考核，不同省份的表述是不一樣的。例如今年3月21日，湖北下發《關于進一步規范醫保藥品外配處方管理的通知》就提到：定點醫療機構不得以DRG/DIP支付標準為由，要求患者院外購藥或自備藥品。

這也是大部分省份醫保部門對于“外配處方是否列入DRG/DIP”的表述。言下之意，如果患者自行到院外購藥，醫院是可以規避DRG/DIP支付標準的，因此醫保部門禁止這一行為。

當然，也有一些地區明確外配處方不列入DRG，這大多是在“雙通道”政策開始執行之初。如湖南為了鼓勵“雙通道”，在2022年提出：住院期間使用協議期內雙通道管理藥品執行單行支付政策，相關藥品費用不納入DRG結算。烏魯木齊2023年曾規定：對談判藥品中的高值藥品施行單獨支付，不納入DRG總額預算；泉州市醫保局指出，對于醫院暫時無法及時供應的藥品，患者知情同意即可，并未指明外配處方如何支付。

但是，這些操作在今后都不再可行。《通知》不僅明確禁止了一些DRG/DIP支付標準為由，要求患者院外購買或自備藥品、醫用耗材，更直接指出：因自身配備等原因，住院期間定點醫療機構要求患者院外購買或自備藥品耗材的，原則上應計入按病種付費費用及醫療機構醫保總額。

有的地區很早就執行了這一方法。浙江舟山市醫保局2023年就明確，住院期間發生的外購藥統一納入DRG付費管理，外購藥費用納入住院總費用統計和清算。

國家醫保局也并非完全一刀切，在文件表述中“因自身配備原因”這一約束條件，實際將老生常談的“創新藥進院難”問題也順手解決了：不給創新藥進院，卻想搞外配處方逃避DRG約束，今后行不通。

可以說，這一條規定把過去的監管漏洞徹底堵死了。今后醫院如果不想被罰款，對創新藥、非醫保藥品器械的使用都必須嚴格規范起來。

醫保資格管理全面從嚴

國家醫保局的《通知》，還有堵住了一個此前容易被忽視的漏洞：醫保定點醫療機構的退出問題。

近年來，多起金額巨大的騙保案例被曝光，尤其在醫保定點民營醫院和零售藥店中。日前通報的無錫虹橋醫院，其中通過虛構診療服務等方式，涉嫌違法違規使用醫保基金2228.4萬元，涉嫌欺詐騙取醫保基金達到1179.2萬元。

從去年開始，國家醫保局就陸續啟動了藥品耗材追溯碼、電子處方的政策。醫保基金監管高壓態勢之下，去年以來，全國各地出現了大量定點醫藥機構解除醫保協議的現象，以此來躲避近年來的監管風暴。5月中旬，根據赤峰市醫保局通報，一周內有431家定點醫藥機構主動申請解除醫保協議。當月，就有近800家醫藥機構申請“退保”。

醫院、藥店解除醫保協議，此前沒有類似“離任審計”的過程，無法追溯它們之前的違規違法行為。大量醫療機構突擊“退保”，顯然是害怕監管查到自己頭上。這次的《通知》要求“完善退出機制”，就是對主動退出醫保的行為加上配套措施。

另外，新成立的醫院想進醫保難度也加大了。國家醫保局進一步嚴格了醫保定點機構的準入門檻，將使用藥品耗材追溯碼作為申請醫保資質的條件之一，同時設立6個月政策輔導期，以加強新納入定點醫療機構的管理。政策輔導期內如果出現違規問題，情節嚴重的醫療機構直接被解除醫保協議。

即便獲得了醫保資質，定點醫療機構也將面臨更嚴格的監管。《通知》中，國家醫保局進一步強調了全國各地電子處方中心的部署，對定點醫療機構采取“駕照式”記分，把醫保基金使用的相關責任落實到個人，全面規避醫保基金被騙取的風險。經查實確有欺詐騙保行為的，醫療機構將直接被解除醫保協議。

在處罰上，各地醫保部門將推動行行、行刑、行紀的銜接。這意味著打擊騙保的判罰將日趨嚴格。今年6月，14部委發布《關于印發2025年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點的通知》，其中重點提及了打擊騙保的行為，醫保、衛健、公安等14部門將聯手對欺詐騙保形成合圍之勢。