慢性腎臟?。–KD）以其“三高一低”——高患病率、高致殘率、高醫(yī)療花費和低知曉率的特征，已成為全球重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。中國腎臟疾病科學報告(第2版),全球疾病負擔研究預測顯示，在導致過早死亡的病因排序中，CKD從2020年的第16位躍升至2024年的第5位。中國每10人中即有1名CKD患者，其中超過90%的患者對此渾然不知。腎臟健康，正成為悄然威脅生命的“沉默殺手”。

我國尚未建立規(guī)范的CKD篩查體系與標準診療路徑。若未獲及時規(guī)范診治，CKD易進展至尿毒癥，其并發(fā)癥可累及心、腦、肺等多個重要器官，給家庭和社會帶來沉重負擔。CKD早期癥狀隱匿，極易漏診；早期患者多為“無癥狀”的老年慢病人群，基層腎臟專業(yè)醫(yī)師匱乏，篩查困難且認識不足，導致多數(shù)患者就診時已至晚期；腎臟專業(yè)管理人員相對短缺，防治重任主要依賴高級醫(yī)院?？?；全社會對腎臟病認知度低、健康意識薄弱，使腎臟病防治成為“奢侈品”。

因此，強化CKD防控與治療，推進科學管理已刻不容緩。為落實《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》慢性病綜合防控戰(zhàn)略，加強國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)，強化篩查與早期發(fā)現(xiàn)，實現(xiàn)全人群、全生命周期的健康管理，在國家衛(wèi)生健康委公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展項目背景下，北大醫(yī)院太原醫(yī)院腎內(nèi)科發(fā)起“人人享有腎病管家”高質(zhì)量發(fā)展示范項目。該項目旨在構(gòu)建太原市三級CKD防控管理體系和覆蓋篩查、診斷、轉(zhuǎn)診、診療決策的信息化輔助系統(tǒng)，實現(xiàn)CKD全流程閉環(huán)管理。

隨著生活水平提升，公眾對醫(yī)療服務(wù)的需求不僅在于健康維護，更追求服務(wù)品質(zhì)。CKD影響因素的復雜性和防治任務(wù)的長期性、艱巨性，要求突破單一病種的傳統(tǒng)診療模式，尤其針對老年人群的多病共存、多藥聯(lián)用特點，需更注重綜合管理。

科技在慢病防治中扮演關(guān)鍵角色。人工智能輔助診斷、遠程醫(yī)療、可穿戴設(shè)備、大數(shù)據(jù)及健康預警等技術(shù)的應(yīng)用，使精準防控成為可能?！叭巳讼碛心I病管家”正是直面CKD防控難點，融合信息化技術(shù)打造的創(chuàng)新手段：

社區(qū)基層篩查通過接入“腎病小管家”決策樹系統(tǒng)（整合CKD危險因素、診療路徑、診斷標準與建議），可早期預警高危人群、輔助確診、推薦檢查項目并實現(xiàn)有效隨訪管理。該平臺與衛(wèi)生系統(tǒng)篩查轉(zhuǎn)診體系結(jié)合，助力基層診療與三級轉(zhuǎn)診體系建設(shè)，推動“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”目標的實現(xiàn)。

依托“健康山西”平臺及“腎病小管家”內(nèi)置CKD診療平臺，嵌入標準化隨訪表單（記錄癥狀、化驗、用藥），為轉(zhuǎn)診機構(gòu)及遠程會診提供連續(xù)、完整的患者信息，保障CKD診療服務(wù)的持續(xù)性。

通過基層醫(yī)生與遠程專家的協(xié)同會診，共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，借助信息化將三級?？圃\療能力下沉基層?；鶎訖C構(gòu)在慢病防控中作用關(guān)鍵。信息化延伸至社區(qū)和二級醫(yī)院，實現(xiàn)“醫(yī)衛(wèi)融合”，可充分利用健康檔案進行精準社區(qū)診斷與策略制定。此上下聯(lián)動轉(zhuǎn)診機制，促進CKD共管共治，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，減輕醫(yī)保負擔，并為全人群提供CKD全周期管理。

未來將著力構(gòu)建跨部門、跨學科的MDT全社會支持體系，融合健康教育、MDT診療、政府與社會組織協(xié)作、大數(shù)據(jù)與智能技術(shù)診療平臺，提升群眾個體化精準醫(yī)療水平。

痛點聚焦：CKD知曉率與就診率低、診療能力不足、治療費用高、基層防治能力薄弱。

項目方案

依托山西廣播電視臺“健康之聲廣播”微信公眾號、視頻號、抖音號等平臺發(fā)布腎臟病防治推文、科普視頻，編制多種宣傳冊及科普讀物，通過社區(qū)出診、義診、健康教育普及活動等，不斷提升公眾認知水平。截止目前，各平臺科普短視頻閱讀總量達100萬+，散發(fā)科普宣傳冊300多份。

建立CKD聯(lián)盟，幫扶對接22家聯(lián)盟單位，覆蓋人口170.1994萬，聚焦社區(qū)健康體檢與高危人群篩查，提升CKD早篩率。

借力北大醫(yī)院腎內(nèi)科專家團隊，通過常駐/短駐專家出診、線上線下培訓班、學術(shù)會議等形式，提升區(qū)域腎臟病專科診療能力，推動CKD早期規(guī)范診治，延緩進展。

推動CKD防治關(guān)口前移（早篩、早診），減少住院花費；信息化輔助診療決策，避免不必要檢查，降低CKD總治療費用及醫(yī)保負擔。

建立幫扶機制（科室中級醫(yī)師一對一），通過線上線下交流培訓、會議、進修等途徑，持續(xù)提升基層CKD識別與診治能力。

案例

太原市小井峪社區(qū)的尚先生，近期體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐升高憂心忡忡。雖有“泡沫尿10年”史，但僅依賴網(wǎng)絡(luò)問診，效果不佳。2024年血肌酐達143μmol/L，近2月急性升高至179μmol/L，提示急性腎損傷。

1.聯(lián)盟助力，精準診療：

作為“太原市慢性腎臟病全程管理專病聯(lián)盟”首批成員，社區(qū)醫(yī)師通過信息化預警迅速對接我院腎內(nèi)科陳曉麗主任。細致問診發(fā)現(xiàn)尚先生存在：

* 長期高血壓控制不佳

* 糖尿病未規(guī)范管理（未篩查眼底病變）

* 近期使用含潛在腎毒性成分的中草藥

經(jīng)聯(lián)盟信息化平臺，尚先生順利轉(zhuǎn)診我院。全面評估（腎臟超聲、腎穿刺病理等）確診為“糖尿病腎病”。

2.科學干預，腎功能改善：醫(yī)療團隊精準施策：

①停用腎毒性藥物

②強化血壓血糖管理（ARB類降壓藥+達格列凈降糖護腎）

③健康教育與長期隨訪（低鹽低蛋白飲食指導、避免腎損藥物）

系統(tǒng)治療后，尚先生血肌酐穩(wěn)步降至128.99μmol/L，腎功能穩(wěn)定，轉(zhuǎn)回社區(qū)定期隨訪，實現(xiàn)“上轉(zhuǎn)明病因、下轉(zhuǎn)續(xù)管理”的無縫銜接。

聯(lián)盟賦能分級診療新模式：太原作為國家公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展示范項目試點城市，我院腎內(nèi)科積極響應(yīng)，推動：

資源整合：建專病聯(lián)盟，覆蓋25家基層單位，暢通雙向轉(zhuǎn)診

智慧醫(yī)療：信息化平臺助力遠程會診、數(shù)據(jù)共享

全程管理：三級醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動，實現(xiàn)CKD“早篩、早診、早治”

尚先生的案例生動詮釋了“人人享有腎病健康”理念，彰顯分級診療與專病共管的顯著成效！

項目源于北大醫(yī)院腎內(nèi)科“社區(qū)慢性腎臟病臨床輔助決策系統(tǒng)建立及效能評價——ALARM-CKD研究”。

《慢性腎臟病多學科臨床管理路徑專家共識》推薦基層醫(yī)療機構(gòu)對存在≥1種CKD高危因素者（①>65歲；②高血壓、高血糖、高脂血癥；③肥胖/超重；④腎臟病家族史）每3-6個月進行CKD篩查。然而，北京一項CKD流行病學調(diào)查顯示，70.6%社區(qū)就診患者至少存在1種危險因素，其中僅17.2%接受過腎臟病篩查。據(jù)此，“腎病小管家”應(yīng)運而生，融合多種指南共識，開發(fā)決策系統(tǒng)，覆蓋高危人群、多病共管人群篩查，守護公眾健康。

由北京大學第一醫(yī)院太原醫(yī)院聯(lián)合中關(guān)村科學城城市大腦股份有限公司申報的“腎病防治前移，提升病愈質(zhì)量---基于?？婆R床診療大數(shù)據(jù)的慢性腎病干預網(wǎng)絡(luò)項目”，榮獲山西省第七屆智慧醫(yī)療創(chuàng)新大賽技術(shù)創(chuàng)新賽道優(yōu)勝獎。

人人參與腎病管理——人人享有腎病管家！

通過公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展示范項目——“人人享有腎病管家”建設(shè)，我們將廣泛普及CKD知識，提升全民知曉率，強化?？婆c基層能力，創(chuàng)建信息化輔助下的CKD三級轉(zhuǎn)診慢病管理體系，促進上下轉(zhuǎn)診，降低醫(yī)療成本，最終實現(xiàn)CKD共管共治。

“人人享有腎病管家”——讓早篩觸手可及，讓管理融入日常！

來源：太原市衛(wèi)生健康委員會