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最新指南強(qiáng)調(diào)多維度健康評(píng)估，精準(zhǔn)個(gè)體化方案，推動(dòng)糖尿病診療從治病走向治人~

撰文：靜心

2025年6月20~23日，第85屆美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）科學(xué)會(huì)議在美國(guó)芝加哥隆重召開(kāi)，全球糖尿病領(lǐng)域?qū)＜引R聚一堂，聚焦最新研究與臨床進(jìn)展。備受矚目的《2025年美國(guó)糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》（Standards of Care in Diabetes—2025，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“指南”）于

Diabetes Care

在6月21日的“2025年糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)更新”專(zhuān)題研討會(huì)上，專(zhuān)家學(xué)者對(duì)新版指南的核心內(nèi)容進(jìn)行了深入解讀，涵蓋人群健康管理、促進(jìn)積極行為與整體福祉、特殊人群中孕婦的系統(tǒng)管理、老年糖尿病患者的綜合照護(hù)，以及個(gè)體化導(dǎo)向的降糖藥物治療策略等關(guān)鍵內(nèi)容，體現(xiàn)了從以“血糖為中心”向“全人健康”為目標(biāo)的管理轉(zhuǎn)型。

從“治病”走向“治人”

約翰霍普金斯大學(xué)的Justin Echouffo Tcheugui教授表示，本次指南在人群健康板塊的更新尤為引人注目[1]，突出了以人為中心的管理理念，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作、社會(huì)決定因素的識(shí)別與干預(yù)，以及推動(dòng)公平與高質(zhì)量糖尿病診療的系統(tǒng)改革。這些更新不僅體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)模式的深度優(yōu)化，也為實(shí)現(xiàn)糖尿病防控的可持續(xù)健康轉(zhuǎn)型奠定了基礎(chǔ)（表1）。

表1：人群健康的指南針新增內(nèi)容

此外，為進(jìn)一步指導(dǎo)實(shí)踐，指南特別新增了表2，系統(tǒng)呈現(xiàn)了在患者全生命周期內(nèi)推進(jìn)以人為本的糖尿病診療理念時(shí)，跨專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)發(fā)揮的關(guān)鍵作用。Tcheugui教授強(qiáng)調(diào)，這一舉措不僅推動(dòng)了糖尿病管理體系的結(jié)構(gòu)性?xún)?yōu)化，也回應(yīng)了公共健康層面對(duì)于可持續(xù)、高質(zhì)量慢病管理模式的迫切需求。

表2：在全生命周期內(nèi)識(shí)別并滿(mǎn)足糖尿病患者需求時(shí)，需考慮如何有效動(dòng)員綜合、以人為中心的糖尿病照護(hù)團(tuán)隊(duì)中的跨專(zhuān)業(yè)成員參與。

DSMES：不是一次性教學(xué)，而是全過(guò)程支持

在糖尿病管理中，積極的健康行為和整體福祉的提升被視為改善疾病結(jié)局的關(guān)鍵。太平洋西北健康科學(xué)大學(xué)的Kathaleen Briggs Early教授指出，糖尿病自我管理教育與支持（DSMES）應(yīng)貫穿患者全程，特別是在診斷初期、治療不達(dá)標(biāo)、治療方案調(diào)整或合并復(fù)雜病情時(shí)及時(shí)介入。DSMES不僅可以強(qiáng)化患者的知情決策和自我護(hù)理能力，也有助于醫(yī)患協(xié)同管理，充分融合文化背景與社會(huì)支持，從而顯著優(yōu)化疾病控制效果。

Briggs Early教授強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）同樣是糖尿病綜合管理的核心組成部分。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)由注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師因人制宜地制定，適用于1型糖尿?。═1DM）、2型糖尿?。═2DM）、糖尿病前期及妊娠期糖尿病（GDM）患者。飲食建議應(yīng)強(qiáng)調(diào)多樣化與個(gè)體化，兼顧飲食習(xí)慣、文化背景與食物獲取的可行性，以實(shí)現(xiàn)靈活、現(xiàn)實(shí)且可持續(xù)的治療目標(biāo)（表3）。

表3：糖尿病營(yíng)養(yǎng)與飲食管理相關(guān)推薦

技術(shù)層面，指南拓寬了連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）的適用范圍，推薦其用于使用胰島素或其他降糖藥物的T2DM患者，以?xún)?yōu)化血糖控制（表4）。自動(dòng)胰島素輸送系統(tǒng)（AID）因其顯著提升達(dá)標(biāo)時(shí)間與減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)，被視為胰島素缺乏型糖尿病的首選管理工具。對(duì)于使用開(kāi)源閉環(huán)系統(tǒng)的患者，指南也提出應(yīng)提供充分的教育和技術(shù)支持（表5）。

表4：CGM相關(guān)推薦

表5：AID相關(guān)推薦

在住院管理方面，指南強(qiáng)調(diào)建立“從入院到出院”的連續(xù)照護(hù)路徑。住院期間應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估HbA1c并結(jié)合營(yíng)養(yǎng)攝入情況制定個(gè)體化胰島素方案。危重患者推薦靜脈輸注胰島素，非危重患者則采用基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素方案，明確反對(duì)僅使用滑動(dòng)比例胰島素。特殊人群可選擇SGLT2i或二肽基肽酶-Ⅳ抑制劑（DPP-4i）作為輔助治療。同時(shí)鼓勵(lì)在條件允許下繼續(xù)使用個(gè)人CGM和胰島素泵，保障血糖控制的連續(xù)性（表6~10）。

Briggs Early教授還指出，圍術(shù)期管理需預(yù)先停用部分降糖藥物，并控制HbA1c低于8%；對(duì)于糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高滲高血糖狀態(tài)（HHS），應(yīng)規(guī)范實(shí)施液體、電解質(zhì)與胰島素治療，并在出院前制定個(gè)體化隨訪計(jì)劃，確保信息傳遞，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

表6：住院成人血糖管理目標(biāo)

表7：胰島素治療

表8：非胰島素治療

表9：糖尿病技術(shù)使用推薦

表10：低血糖相關(guān)推薦

CGM提升孕期管理，AID助力血糖穩(wěn)定！

談及特殊人群中的孕婦糖尿病診療，科羅拉多大學(xué)的Sarit Polsky教授表示，指南針對(duì)T1DM、T2DM及GDM孕婦的診療策略進(jìn)行了系統(tǒng)更新，特別強(qiáng)調(diào)了孕前準(zhǔn)備和妊娠期血糖控制的規(guī)范化管理[3]。孕前檢查表（表11）也進(jìn)行了修訂，建議糖尿病女性在孕前每日攝入400~800μg葉酸，同時(shí)對(duì)既有內(nèi)容進(jìn)行了澄清，為孕育提供更明確的干預(yù)指引。新增的妊娠期血糖控制目標(biāo)表（表12）則根據(jù)糖尿病類(lèi)型和治療方式，細(xì)化了空腹及餐后血糖參考范圍，為個(gè)體化管理提供具體依據(jù)。

表11：糖尿病前期、糖尿病或妊娠期糖尿病史人群的孕前檢查表

表12：與糖尿病相關(guān)的妊娠期血糖目標(biāo)

指南更新中還重點(diǎn)突出CGM在孕期管理中的價(jià)值。相關(guān)研究顯示[4]，CGM不僅能夠提升血糖控制時(shí)間范圍，還能有效減少高低血糖波動(dòng)，因此被推薦應(yīng)用于T1DM孕婦，并可能對(duì)GDM和T2DM孕婦帶來(lái)潛在益處（表13）。此外，對(duì)于條件允許的部分T1DM孕婦，還可考慮應(yīng)用AID，以提升血糖管理的連續(xù)性與安全性（表14）。

表13：孕婦CGM與血糖控制相關(guān)推薦

表14：孕婦使用AID推薦

Polsky教授強(qiáng)調(diào)，此次指南更新不僅整合了以往孕期糖尿病診療經(jīng)驗(yàn)，更為臨床實(shí)踐指明了新方向。她指出，合理的營(yíng)養(yǎng)攝入、科學(xué)的運(yùn)動(dòng)安排以及適宜的藥物干預(yù)，必須結(jié)合患者的個(gè)體情況進(jìn)行綜合評(píng)估和調(diào)整，才能確保母嬰安全，實(shí)現(xiàn)妊娠結(jié)局的最佳優(yōu)化。

老年糖尿病診療不止血糖管理！

諾瓦東南大學(xué)老年病學(xué)系主席Naushra Pandya教授強(qiáng)調(diào)，在老年糖尿病管理中，臨床團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)超越單純血糖控制，將評(píng)估范圍拓展至功能能力、認(rèn)知狀態(tài)、心理健康及社會(huì)支持等全方位健康指標(biāo)。她強(qiáng)調(diào)，指南更新的一大亮點(diǎn)是明確推薦“4Ms”框架（心理、藥物、行動(dòng)能力及最重要的患者目標(biāo)）作為系統(tǒng)識(shí)別與應(yīng)對(duì)老年綜合問(wèn)題的核心工具[5]，協(xié)助制定更契合患者實(shí)際需求的治療方案（表15）。

表15：老年糖尿病患者的總體評(píng)估與管理建議

Pandya教授特別指出，老年患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，尤其在使用胰島素或磺脲類(lèi)藥物時(shí)，因此門(mén)診隨訪中應(yīng)常規(guī)評(píng)估低血糖發(fā)作。指南現(xiàn)已明確推薦為所有T1DM老年患者提供CGM，并推廣在使用胰島素治療的T2DM患者中應(yīng)用CGM，以改善血糖控制并減少低血糖發(fā)生。同時(shí)，對(duì)于具備良好支持系統(tǒng)者，也可考慮使用AID系統(tǒng)與其他高級(jí)設(shè)備，簡(jiǎn)化管理流程并提升治療安全性（表16）。

表16：老年糖尿病患者低血糖與技術(shù)應(yīng)用推薦

在藥物治療方面，她指出應(yīng)嚴(yán)格防止“過(guò)度治療”。治療目標(biāo)應(yīng)結(jié)合患者預(yù)期壽命、功能狀態(tài)和心理承受能力進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，避免過(guò)度追求HbA1c指標(biāo)，尤其對(duì)于體弱多病或合并認(rèn)知障礙的老年人，應(yīng)更重視生活質(zhì)量與舒適度。在長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)中，她呼吁加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)CGM和胰島素泵的培訓(xùn)，提升設(shè)備使用能力，保障患者安全（表17）。

表17：老年糖尿病藥物簡(jiǎn)化與個(gè)體化策略推薦

面對(duì)臨終階段患者，Pandya教授強(qiáng)調(diào)，應(yīng)將治療重心轉(zhuǎn)向舒緩照護(hù)，優(yōu)先考慮減藥和治療簡(jiǎn)化。她指出，應(yīng)依據(jù)低血糖頻發(fā)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)或生活變故等因素，通過(guò)醫(yī)患共同決策逐步調(diào)整治療方案，實(shí)現(xiàn)臨床合理、安全的人性化管理（表18）。

表18：長(zhǎng)期照護(hù)與臨終階段的管理推薦

降糖與器官保護(hù)，兩手都要抓！

馬里蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Rozalina G. McCoy教授提及，指南在藥物治療方面作出了多項(xiàng)關(guān)鍵更新，進(jìn)一步凸顯了個(gè)體化治療策略的重要性[6]。她強(qiáng)調(diào)，對(duì)于T1DM患者，指南不僅更新了吸入式胰島素和胰島素貼片等管理手段，還明確了在使用AID系統(tǒng)時(shí)的劑量調(diào)整策略（表19），以更貼合不同患者的生理需求與生活方式。

表19：T1DM患者AID技術(shù)推薦

在T2DM管理中，McCoy教授指出，治療策略應(yīng)擺脫“千人一方”的模式，臨床團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)依據(jù)患者的功能狀態(tài)、并發(fā)癥譜系與器官受累風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化方案。尤其是對(duì)于合并ASCVD、HF或CKD及代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝?。∕ASLD/MASH）的高危人群，指南推薦優(yōu)先選用兼具器官保護(hù)與血糖控制作用的藥物（表20~22）。這些藥物不僅在降低HbA1c方面表現(xiàn)良好，也被證實(shí)可顯著減少心腎事件及肝臟疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。

表20：T2DM患者的心血管疾病合并癥干預(yù)

表21：T2DM患者的慢性腎病干預(yù)

表22：T2DM患者的MASLD/MASH管理方面

此外，對(duì)于有生育潛力的糖尿病患者，應(yīng)在孕前階段及早啟動(dòng)血糖管理規(guī)劃，確保母嬰安全。指南也首次就此類(lèi)人群提出基于共同決策的干預(yù)路徑，強(qiáng)調(diào)停用潛在致畸藥物并優(yōu)化妊娠前后的血糖控制。針對(duì)現(xiàn)實(shí)中可能面臨的藥物供應(yīng)短缺問(wèn)題，McCoy教授指出，指南明確提出替代用藥原則，同時(shí)對(duì)復(fù)合制劑和未獲美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)藥物的使用風(fēng)險(xiǎn)發(fā)出強(qiáng)烈警示，呼吁臨床醫(yī)生堅(jiān)守循證藥物安全底線（表23）。

表23：降糖藥可用性與妊娠準(zhǔn)備

總之，這一系列更新所傳遞的核心理念，是糖尿病治療正從“以降糖為中心”向“以風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與人群管理為導(dǎo)向”轉(zhuǎn)變，通過(guò)綜合評(píng)估患者多維健康狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)治療療效、安全性與可及性的多重平衡。治療不應(yīng)被機(jī)械化的HbA1c目標(biāo)所綁架，而應(yīng)回歸臨床本質(zhì)，在科學(xué)循證的基礎(chǔ)上，尊重患者意愿與生活質(zhì)量，真正落實(shí)“以患者為中心”的現(xiàn)代治療理念。

參考文獻(xiàn)：

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責(zé)任編輯丨小林

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