《通知》的出臺是應對醫保基金收支壓力、適應醫療技術發展和滿足人民群眾就醫需求的必然選擇，也是我國醫療保障制度改革的重要舉措，標志著醫保管理向精細化轉變的新階段。

6月24日，國家醫保局發布《關于進一步加強醫療保障定點醫療機構管理的通知》（以下簡稱“通知”），標志著我國醫保管理進入了一個更加精細化、規范化的新階段。

圖片來源：醫保局官網

這份文件從入口管理、日常管理和退出機制三個維度，構建起一套完整的定點醫療機構管理體系，旨在提高醫保基金使用效率，保障參保人員權益，促進醫療機構高質量發展。在醫保基金收支結余增速放緩，以及醫療技術快速迭代的背景下，這一政策的出臺既是應對現實挑戰的必然選擇，也是推動醫療行業轉型升級的重要舉措。

嚴管入口、規范過程、強化退出

《通知》主要圍繞定點醫療機構管理的三個關鍵環節展開，形成了一套閉環管理體系。

嚴把入口管理方面，對新申請納入醫保定點的醫療機構，設置了更為嚴格的準入條件，必須按規定使用藥品耗材追溯碼，嚴禁醫務、醫技人員“掛證”，影像結果需上傳調閱。同時針對非公立醫療機構申請納入醫保定點的，明確了必須執行醫療服務項目和價格的具體要求。為幫助新納入機構適應醫保政策，文件還創新性地設立了6個月政策輔導期，期間醫保部門需開展專項輔導工作，對違規問題則采取更為嚴厲的處理措施。

加強日常管理方面，文件強調強化協議履約管理，明確費用審核、落實預付金政策要求。要求醫療機構配合醫保部門推進支付方式改革，禁止轉嫁費用。推行“無碼不采、無碼不付”的平臺采購制度，規范醫保藥品外配處方管理，應用醫保電子處方中心，落實醫保支付資格管理要求，對相關人員采取“駕照式”記分管理，做好重點人群住院管理，加強對精神疾病、醫療康復病人以及醫療救助對象等特殊群體的監測。

嚴格監管和退出機制方面，在原有解除協議情形基礎上，對部分情形進行了細化和延伸，明確要求持續強化基金監管，推動行行、行刑、行紀銜接。這一系列措施構建了從準入到退出的全生命周期監管體系，確保醫保基金安全高效運行。

應對醫保基金收支壓力與醫療需求變化

國家醫保局發布此通知，與當前醫保基金面臨的挑戰密不可分。2020年以來，職工醫保和居民醫保享受待遇人次均逐年上升，2023年已分別達到25.3和26.1億次，較2020年合計增長了35.98%。

職工醫保和居民醫保享受待遇人次，數據來源：醫保局官網

金額方面，2023年職工醫保基金支出增速達16.4%，顯著高于收入增速的10.3%；居民醫保基金支出增速達11.8%，顯著高于收入增速的4.4%。統籌基金累計結存雖仍有3.4萬億元，但呈現出增速遞減的趨勢，處于緊平衡狀態。隨著人口老齡化程度加深，醫療支出剛性增加仍將持續存在。

與此同時，醫療技術的快速發展也帶來了醫保支付方式的深刻變革。DRG/DIP支付方式改革已覆蓋全國95%的病種和80%的醫保基金支出，但改革過程中仍面臨諸多挑戰。如醫療機構反映的分組方案不夠精細、群眾反映住院天數受限等問題，都需要通過進一步規范管理來解決。

此外，隨著互聯網醫療、醫養結合等新模式的涌現，傳統醫保管理模式已難以適應新的醫療需求。這些變化要求醫保管理必須與時俱進，既要保障參保人合理就醫需求，又要防范醫保基金濫用風險。

差異化應對與高質量發展

《通知》的出臺將對醫療行業產生深遠影響，尤其是對公立醫療機構和民營醫療機構提出了不同的要求與挑戰。

對公立醫療機構而言，政策將進一步推動其精細化管理。公立醫院通過加強病案首頁質控、優化多部門協同機制，能夠更好地適應醫保支付方式改革的要求。

對民營醫療機構而言，政策將加速行業洗牌，推動差異化發展。只要找準市場定位，加強內部管理，仍能在新的醫保環境下找到發展空間。

政策對兩類醫療機構的差異化影響還體現在資金壓力上。公立醫院雖然對醫保依賴度較高，但有財政補貼作為支撐；而民營醫院則普遍面臨醫保回款周期長、資金壓力大的困境。在DRG/DIP支付方式改革下，單純依靠醫保數量增長的模式難以為繼，醫療機構必須通過提升醫療質量和服務效率來獲取醫保基金支持。

總體而言，《通知》的出臺是應對醫保基金收支壓力、適應醫療技術發展和滿足人民群眾就醫需求的必然選擇，也是我國醫療保障制度改革的重要舉措，標志著醫保管理向精細化轉變的新階段。

這一政策通過嚴格規范醫保定點醫療機構管理，既保障了醫保基金安全，又提高了醫療服務質量，為參保人員帶來了實實在在的實惠。在其框架下，醫療行業將走向更加規范、高效、可持續的發展道路，最終實現醫保基金安全、醫療機構發展和患者受益的三方共贏。

作者 | 魏思

編輯 | 吳雪