近年來，北京市延慶區(qū)以群眾健康需求為導向，通過政策創(chuàng)新、資源整合和服務(wù)升級，全面推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提質(zhì)增效。2024年，全區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度以93.3分位列全市第一，“老老人”簽約服務(wù)率、常住人口基層就診頻次等多項指標位居全市前列，將家庭醫(yī)生服務(wù)轉(zhuǎn)化為居民觸手可及的健康保障。

“全生命周期”服務(wù)覆蓋城鄉(xiāng)

近日，康莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成功完成一例高齡復(fù)雜患者救治。76歲的郭女士因腦動脈瘤術(shù)后并發(fā)癥合并重癥肺炎入院，伴隨多管道護理需求及基礎(chǔ)疾病疊加風險。中心迅速啟動多學科協(xié)同機制，制定涵蓋醫(yī)療護理、管道維護、心理疏導、生活照料的個體化方案。通過八個月連續(xù)照護，患者從病危狀態(tài)逐步恢復(fù)生活自理能力，最終回歸家庭接受延續(xù)性護理。出院當日，家屬特地送來感謝信與錦旗致謝，生動詮釋了“全生命周期”健康管理模式的托底作用。

延慶區(qū)通過創(chuàng)新推出“全生命周期”健康管理模式，通過健康檔案動態(tài)管理、慢性病精準干預(yù)和重點人群專項服務(wù)，實現(xiàn)從新生兒到老年群體的全程呵護。截至2025年第一季度，全區(qū)常住人口建檔率達83.33%，高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率分別達82.02%和82.82%，肺結(jié)核患者管理率實現(xiàn)100%。

個性化簽約服務(wù)激發(fā)活力

“現(xiàn)在我看病都直接聯(lián)系家庭醫(yī)生，一個電話就能解決很多問題。”簽約居民張大媽感慨地說。永寧鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過整合全科、內(nèi)科、中醫(yī)科等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，創(chuàng)新推出“點單式”簽約服務(wù)，讓居民像點菜一樣自主選擇簽約醫(yī)生。通過建立醫(yī)生信息公開平臺、完善電子簽約系統(tǒng)，居民可自主查閱醫(yī)生專長、服務(wù)評價并動態(tài)調(diào)整簽約對象，簽約期滿靈活續(xù)約。數(shù)據(jù)顯示，該模式自推行以來，居民簽約滿意度提升至98%。

針對居民個性化需求，延慶區(qū)推出示范村健康管理、“泉心泉醫(yī)”健康管理服務(wù)、“點單式”簽約等創(chuàng)新機制。延慶鎮(zhèn)10個“簽約示范村”配備健康指導員，推動慢性病隨訪、老年體檢等服務(wù)下沉，對高血壓、糖尿病等慢性病患者進行一年四次隨訪，提升簽約居民的獲得感；珍珠泉鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針對山區(qū)百姓多元化健康需求，與屬地政府及各村黨支部合作推出“村民簽約，共同付費”的個性化服務(wù)包，有效破解了偏遠地區(qū)服務(wù)難題。

“最后一公里”破解就醫(yī)痛點

長期受股骨頭壞死折磨的陳女士，因積水潭醫(yī)院專家號“一票難求”，只能長期依賴止痛藥緩解病痛。在張山營鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心取藥時，門診大廳“基層轉(zhuǎn)診，多快好省”的宣傳展板燃起她的希望。家庭醫(yī)生劉暢接診后，迅速通過114轉(zhuǎn)診平臺為其預(yù)約專家號，打通綠色就醫(yī)通道。半月后隨訪得知，陳女士已順利完成股骨頭置換術(shù)，目前進入康復(fù)階段，半年后將接受對側(cè)手術(shù)。陳女士對此異常激動：“基層轉(zhuǎn)診讓我們?nèi)ナ欣锟床〔辉偈请y題，非常感謝劉醫(yī)生的幫助。”

為打通服務(wù)堵點，延慶區(qū)探索“家庭病床+照護病床”融合服務(wù)，建立300余張家庭護理病床，豐富居家養(yǎng)老形式。開展“送藥上門”和巡診服務(wù)。今年1至5月，患者用藥需求登記采購到貨率達80.14%，長處方開具量3.6萬張。通過醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診綠色通道，1100余名患者獲得二、三級醫(yī)院專家號源，預(yù)約轉(zhuǎn)診賬號使用率超過98%。

數(shù)字化轉(zhuǎn)型助力服務(wù)升級

面對信息化短板，延慶區(qū)逐步推進“互聯(lián)網(wǎng)+服務(wù)”建設(shè)，通過互聯(lián)網(wǎng)健康鄉(xiāng)村門診和遠程會診，切實解決群眾看專家難的問題，實現(xiàn)醫(yī)療資源上下貫通、信息互通共享、業(yè)務(wù)高效協(xié)同。同時，重點推進互聯(lián)網(wǎng)診療、移動醫(yī)保支付等功能落地，通過“專科+全科”協(xié)作，提升基層對流感、慢性病等疾病的綜合管理能力。

68歲的高血壓患者喬女士患有高血壓多年，近日，突發(fā)頭暈、胸悶、乏力等癥狀，來到延慶鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診后，家庭醫(yī)生王云龍協(xié)助她通過互聯(lián)網(wǎng)云診室平臺預(yù)約北醫(yī)三院專家遠程會診。視頻問診中，專家結(jié)合患者前期檢查數(shù)據(jù)，細致詢問病情并制定個性化診療方案，同步給予用藥指導。診療全程由家庭醫(yī)生陪同，確保線上線下服務(wù)無縫銜接。“希望通過我們的努力，讓居民足不出戶就能享受三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源，讓患者擁有更好的就診體驗。”王云龍說。

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+服務(wù)”的深入實施，延慶區(qū)正以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為支點，撬動整個基層衛(wèi)生體系的轉(zhuǎn)型升級。“家庭醫(yī)生不僅是醫(yī)療服務(wù)的提供者，更是居民健康的‘守門人’。”延慶區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心黨支部書記、主任陳雯雯表示，“下一步，延慶區(qū)將通過拓展服務(wù)主體、強化專科協(xié)作、優(yōu)化數(shù)字平臺等舉措，讓簽約服務(wù)從‘有’向‘優(yōu)’邁進，為健康延慶建設(shè)貢獻智慧和力量。”