近年來，北京市延慶區以群眾健康需求為導向，通過政策創新、資源整合和服務升級，全面推進家庭醫生簽約服務提質增效。2024年，全區家庭醫生簽約服務滿意度以93.3分位列全市第一，“老老人”簽約服務率、常住人口基層就診頻次等多項指標位居全市前列，將家庭醫生服務轉化為居民觸手可及的健康保障。

“全生命周期”服務覆蓋城鄉

近日，康莊鎮社區衛生服務中心成功完成一例高齡復雜患者救治。76歲的郭女士因腦動脈瘤術后并發癥合并重癥肺炎入院，伴隨多管道護理需求及基礎疾病疊加風險。中心迅速啟動多學科協同機制，制定涵蓋醫療護理、管道維護、心理疏導、生活照料的個體化方案。通過八個月連續照護，患者從病危狀態逐步恢復生活自理能力，最終回歸家庭接受延續性護理。出院當日，家屬特地送來感謝信與錦旗致謝，生動詮釋了“全生命周期”健康管理模式的托底作用。

延慶區通過創新推出“全生命周期”健康管理模式，通過健康檔案動態管理、慢性病精準干預和重點人群專項服務，實現從新生兒到老年群體的全程呵護。截至2025年第一季度，全區常住人口建檔率達83.33%，高血壓、糖尿病患者規范管理率分別達82.02%和82.82%，肺結核患者管理率實現100%。

個性化簽約服務激發活力

“現在我看病都直接聯系家庭醫生，一個電話就能解決很多問題?！焙灱s居民張大媽感慨地說。永寧鎮社區衛生服務中心通過整合全科、內科、中醫科等優質醫療資源，創新推出“點單式”簽約服務，讓居民像點菜一樣自主選擇簽約醫生。通過建立醫生信息公開平臺、完善電子簽約系統，居民可自主查閱醫生專長、服務評價并動態調整簽約對象，簽約期滿靈活續約。數據顯示，該模式自推行以來，居民簽約滿意度提升至98%。

針對居民個性化需求，延慶區推出示范村健康管理、“泉心泉醫”健康管理服務、“點單式”簽約等創新機制。延慶鎮10個“簽約示范村”配備健康指導員，推動慢性病隨訪、老年體檢等服務下沉，對高血壓、糖尿病等慢性病患者進行一年四次隨訪，提升簽約居民的獲得感；珍珠泉鄉社區衛生服務中心針對山區百姓多元化健康需求，與屬地政府及各村黨支部合作推出“村民簽約，共同付費”的個性化服務包，有效破解了偏遠地區服務難題。

“最后一公里”破解就醫痛點

長期受股骨頭壞死折磨的陳女士，因積水潭醫院專家號“一票難求”，只能長期依賴止痛藥緩解病痛。在張山營鎮社區衛生服務中心取藥時，門診大廳“基層轉診，多快好省”的宣傳展板燃起她的希望。家庭醫生劉暢接診后，迅速通過114轉診平臺為其預約專家號，打通綠色就醫通道。半月后隨訪得知，陳女士已順利完成股骨頭置換術，目前進入康復階段，半年后將接受對側手術。陳女士對此異常激動：“基層轉診讓我們去市里看病不再是難題，非常感謝劉醫生的幫助?！?/p>

為打通服務堵點，延慶區探索“家庭病床+照護病床”融合服務，建立300余張家庭護理病床，豐富居家養老形式。開展“送藥上門”和巡診服務。今年1至5月，患者用藥需求登記采購到貨率達80.14%，長處方開具量3.6萬張。通過醫聯體轉診綠色通道，1100余名患者獲得二、三級醫院專家號源，預約轉診賬號使用率超過98%。

數字化轉型助力服務升級

面對信息化短板，延慶區逐步推進“互聯網+服務”建設，通過互聯網健康鄉村門診和遠程會診，切實解決群眾看專家難的問題，實現醫療資源上下貫通、信息互通共享、業務高效協同。同時，重點推進互聯網診療、移動醫保支付等功能落地，通過“?？?全科”協作，提升基層對流感、慢性病等疾病的綜合管理能力。

68歲的高血壓患者喬女士患有高血壓多年，近日，突發頭暈、胸悶、乏力等癥狀，來到延慶鎮社區衛生服務中心就診后，家庭醫生王云龍協助她通過互聯網云診室平臺預約北醫三院專家遠程會診。視頻問診中，專家結合患者前期檢查數據，細致詢問病情并制定個性化診療方案，同步給予用藥指導。診療全程由家庭醫生陪同，確保線上線下服務無縫銜接?！跋Ｍㄟ^我們的努力，讓居民足不出戶就能享受三甲醫院的優質資源，讓患者擁有更好的就診體驗?！蓖踉讫堈f。

隨著“互聯網+服務”的深入實施，延慶區正以家庭醫生簽約服務為支點，撬動整個基層衛生體系的轉型升級。“家庭醫生不僅是醫療服務的提供者，更是居民健康的‘守門人’。”延慶區社區衛生管理中心黨支部書記、主任陳雯雯表示，“下一步，延慶區將通過拓展服務主體、強化?？茀f作、優化數字平臺等舉措，讓簽約服務從‘有’向‘優’邁進，為健康延慶建設貢獻智慧和力量?！?/p>