原創陳俊凱 醫管通

在醫院這個復雜且嚴謹的環境中，不良事件的發生不可避免，但如何通過有效的根本原因分析會議來解決這些問題，卻是至關重要的。而質管部門在其中扮演著極為關鍵的角色，想要會議順利、有效，質管部門在不良事件分析會前這5大準備工作缺一不可！

1.全面收集事件資料

從涉事科室收集患者的詳細病歷，包括癥狀表現、診斷過程、治療方案等，每一個細節都可能蘊含著事件發生的原因。同時，仔細查看醫護人員的操作記錄，如輸液流程、手術步驟等，看是否存在違規操作或疏漏之處。調取監控錄像察看事件發生的現場情況，并通過調取設備運行數據了解是否因設備故障或操作不當引發了不良事件。此外，患者及家屬的反饋也不能忽視，他們的感受和觀察往往能提供一些我們從醫療記錄中難以發現的信息。將這些信息按時間順序梳理，為后續的分析會議提供了完整而清晰的事件脈絡。

2.確認參會人員名單

邀請涉事醫護人員了解事件發生的具體過程和細節，能夠提供第一手的信息和見解。科室負責人的參與能從管理層面審視問題，提出一些系統性的改進建議。相關專家的加入則能依靠豐富的經驗和專業知識，對事件提供更深入的分析和判斷。此外，其他可能關聯科室的代表也應受邀參加，比如與涉事科室有業務往來的科室，他們可能會從不同的角度發現一些我們容易忽略的問題，確認參會人員名單后，要和他們前溝通，讓他們有時間準備，這樣大家在會議上就能充分發表自己的見解，共同為解決問題出謀劃策。

3.梳理關鍵流程與制度

提前對相關的流程和制度進行梳理，標注出可能存在問題的地方，比如流程中的瓶頸環節、制度不合理的細節等，在會議上引導大家重點討論這些問題，讓大家更加有針對性地尋找原因和制定改進措施，為后續整改提供方向。

4.預演分析思路

運用魚骨圖、5Why 分析法等工具對收集到的資料進行預演分析，初步判斷可能的原因，思考分析過程中可能遇到的阻礙，比如某些數據的缺失、人員的不配合、循證依據不明確等。這樣在正式會議上，當遇到類似問題時，我們就能更加從容地應對，不會因為突發情況而手足無措。預演分析思路讓我們提前發現一些潛在的問題，為會議的順利進行做好更充分的準備。

5.與院領導溝通并制定會議議程

提前與院領導進行充分的溝通，了解領導對會議的期望和關注重點, 找對不找錯，找答案不找責任, 明確會議大方向。

在此基礎上，制定合理的會議議程，明確每個環節的時間分配和任務安排。先介紹會議的目的和規則，讓參會人員清楚會議的流程和要求；接著依次展示收集到的資料，讓大家對事件有更全面的了解；然后組織大家深入討論事件的原因，制定改進措施，明確責任人和時間節點；最后對會議進行總結和回顧，確保大家對會議的內容和要求都有清晰的認識。會議不拖沓、不跑題, 保證會議的高效進行及決議的有效落實。

質管部門在醫院不良事件分析會前必做的這 5 件事，看似繁瑣，但卻是確保會議順利、有效進行的關鍵。只有做好這些準備工作，才能真正通過根本原因分析會議解決問題，避免類似不良事件的再次發生，為患者的安全和醫院的發展提供有力的保障。