作者 | 凱西

　　責編 | 遙望

　　醫保藥品掛網價格與支付政策協同，從中成藥下手，逐漸覆蓋其他類別藥品。

　　01

　　紅色預警、無支付標準中成藥

　　8月1日起，醫保統籌基金不予支付

　　近日，蘇州醫保局發布了一份名為《關于做好醫保藥品掛網價格與支付政策協同有關工作的通知》的文件，自2025年8月1日起執行。

　　其中提到，在江蘇省陽光采購平臺標示為掛網紅色價格預警狀態，且江蘇省醫保目錄庫內無支付標準的藥品，醫保統籌基金不予支付。

　　截至2025年6月26日，醫保目錄內處于掛網紅色價格預警狀態的中成藥達931個（文末附部分名單）——也就是說，如果這些中成藥同時在江蘇醫保目錄庫內沒有支付標準，之后醫保基金將不再給予統籌基金報銷，至少在蘇州市將約等于失去了醫保資質。

　　完整名單，關注賽柏藍，微信公眾號對話框回復「中成藥」并發送掃描二維碼獲取

　　只有當掛網狀態調整到 非紅色價格預警狀態后，醫保統籌基金 才會 予以支付。

　　依照江蘇省的規定，一個產品的掛網價格 高于同品種已掛網最高價 2 倍（含） -10 倍（含）以上的，均屬于紅色預警范疇，只是根據高出的價格區間，劃分為紅一星、紅二星、紅三星三種情況。

　　即便不考慮醫保基金不予支付，針對紅色預警一星二星藥品，江蘇要求，約談相關企業，提醒醫療機構謹慎采購；至于紅三星藥品，直接暫停交易資格，醫院原則上不許采購。

　　02

　　藥品掛網價格

　　如何聯動支付標準

　　蘇州此次的通知有跡可循。據賽柏藍觀察，2023年國家醫保局啟動掛網藥品價格治理以來，醫保藥品掛網價格與支付政策協同的趨勢逐漸明朗。

　　除蘇州外，據賽柏藍截至7月2日統計，重慶、山西、四川、西藏、江西、福建、青海、天津均在相關文件中提及過推進藥品醫保支付標準與掛網價格協同。

　　根據2020年9月1日起施行的《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》，除中藥飲片外，原則上新納入《藥品目錄》的藥品同步確定支付標準。

　　獨家藥品通過準入談判的方式確定支付標準；非獨家藥品中，集中采購中選藥品，按照集中采購有關規定確定支付標準；其他非獨家藥品根據準入競價等方式確定支付標準；執行政府定價的麻醉藥品和第一類精神藥品，支付標準按照政府定價確定。

　　時間來到2021年年底，國家醫保局辦公室印發《關于開展醫保藥品支付標準試點工作的通知》，意在探索確定醫保藥品支付標準的方法，針對雙非藥品（非國家醫保談判且非國家集中帶量采購藥品）提出，以掛網價格為基礎，按量價加權的原則確定醫保支付標準，試點到2023年年底基本結束。

　　這一方法選取同一藥品最大采購數量規格為代表規格，根據實際掛網價格和實際采購數量作量價加權平均，確定代表規格藥品的醫保支付標準，再按照現行藥品差比價規則進行規格差比調整，確定不同規格藥品的醫保支付標準。

　　針對無省級平臺掛網價格且不適用差比價規則的藥品，重慶的實踐是先按三級醫療機構自主議價采購形成的實際價格取均值支付，待其他省級平臺有掛網價格后再聯動調整支付標準。

　　就定點藥店門診統籌基金的支付標準問題，西藏還額外提出，未在自治區藥品采購平臺掛網，但在定點零售藥店銷售的醫保目錄內藥品，以加價率不超過實際采購票據價格的15%作為醫保支付標準。

　　03

　　價格治理進入深水區

　　支付標準是行業七寸

　　一般來說，有支付標準的藥品，掛網價格需要小于等于支付標準，而如果掛網價格進一步下調，支付標準也要動態下調；至于還沒有支付標準的藥品，掛網價格/實際交易價格是支付標準的重要參考。

　　
山西就提出，針對沒有集采的藥品，原則上根據省采購平臺掛網價確定支付標準并聯動調整。

　　不過蘇州此次的通知透露出，在價格治理的背景下，沒有支付標準的藥品，在醫保支付之前的必要一步是——從不合理的掛網價格回歸到合理的掛網價格。

　　早在2022年2月10日發布的《江蘇省基本醫療保險用藥管理實施辦法》第二十六條明確，建立《藥品目錄》支付標準與陽光招采銜接機制，合理制定醫保支付標準。按照醫療機構實際采購和醫保基金使用情況，逐步分類制定陽光采購醫保目錄內其他藥品的醫保支付標準。

　　從報銷角度看，當掛網價>支付標準時，差額由患者/醫院承擔；當掛網價=支付標準時，醫保基金按比例支付；當掛網價<支付標準時，多數省份按實際掛網價支付，少數地區仍按支付標準支付。

　　掛網價與支付標準的比價關系直接決定著產品在醫院/患者面前的價格接受度。

　　更不用說，依照《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》，在同治療領域中，價格或費用明顯偏高且沒有合理理由的藥品，經專家評審等規定程序后，可以調出《藥品目錄》。

　　截至7月1日，已有26省陸續發布藥品掛網規則征求意見稿，藥品掛網價格更加規范之下，醫保支付標準的協同聯動、動態調整可能是大概率事件。

　　附：部分名單

　　內容溝通：鄭瑤（13810174402）