近日，上海市公安局虹口分局刑偵支隊在市公安局刑偵總隊指導下，聯合市醫保局，成功搗毀一個以定點醫療機構為犯罪主體的醫保詐騙團伙，涉案金額超過1200萬元。此次行動共抓獲犯罪嫌疑人34名，協助詐騙的本市參保人員59人，相關涉案醫療機構已被暫停醫保結算并中止醫保服務協議。

2024年7月，虹口分局刑偵支隊與市醫保局在聯合排查中發現，上海逸養中醫門診部與上海三針堂中醫門診部的醫保報銷記錄存在異常，大量重復開藥與理療項目，且參保人員就診記錄頻繁但多數未實際到院就診。進一步調查發現，醫院法人代表及多位高管在醫保記錄中存在大量開藥記錄，存在虛假診療、串換藥品騙取醫保基金的重大嫌疑。警方隨即成立專案組展開偵查。

專案組調查發現，9名開藥記錄異常人員中，趙某為逸養中醫醫院在職員工，其與配偶半年內就診超過300次。趙某還組織鄰居前往30公里外的中醫館，由“黃牛”帶領參保人員掛號、配藥，診室內工作人員未進行問診即要求就診者簽字繳費。同時，兩家中醫館存在藥品串換和套取貴重藥品的違法行為，通過串換藥品將貴重藥材私吞，或為參保人員開具名貴中藥后寄送低成本湯劑，制造快遞記錄以掩蓋真相。

經過深入調查，專案組明確了該詐騙團伙的組織架構與運作模式。以嚴某為首的團伙聯合兩家中醫館股東、高管，通過威逼或誘導方式指使醫院職工進行虛假診療，由司機及“黃牛”帶領參保人員掛號、配藥，再通過制藥廠串換藥品等手段騙取醫保基金。

2024年10月，專案組開展集中抓捕行動，先后在本市11個區27個抓捕點抓獲犯罪嫌疑人34名，查扣醫保卡31張、現金21萬余元及大量藥品，凍結賬戶120余萬元。經初步調查，該團伙在兩年多時間內涉及騙保記錄5萬余條，涉案金額高達1200余萬元。目前，主要犯罪嫌疑人嚴某等人因涉嫌詐騙罪已被虹口區人民檢察院批準逮捕。今年4月，虹口警方又根據線索抓獲參保人員56名，相關人員已被依法采取刑事強制措施，案件仍在進一步偵辦中。

上海市醫保局已對涉案的兩家民營中醫館暫停醫保結算并中止醫保服務協議，同時對涉案制藥公司予以停業整頓。警方提醒廣大市民，醫保基金是國家保障民生的重要資源，任何套取醫保基金的行為都是違法犯罪行為，市民如發現類似情況，請及時向公安機關舉報。