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■來源 |中國網

日前，國家醫保局發布《關于進一步加強醫療保障定點醫療機構管理的通知》（以下簡稱《通知》），強調要深刻汲取無錫虹橋醫院和重慶永川區臥龍醫院、大康醫院等不法醫療機構大肆欺詐騙保的教訓，把加強定點醫療機構管理作為推進醫保高質量發展，提升醫保現代化治理能力的重要方面，依法依規強化協議管理，從嚴從實抓好醫保基金監管，促進定點醫療機構提升管理服務水平，確保醫保基金安全和參保群眾醫保權益。

《通知》明確，各統籌地區醫保部門要綜合考慮群眾醫療需求、醫保基金支撐能力、區域醫療衛生資源規劃等因素，合理確定本地區定點醫療機構資源配置，嚴格定點醫療機構入口管理。納入定點的公立醫療機構提供的基本醫療服務統一執行政府指導價。社會辦醫療機構申請納入醫保定點的，應承諾執行與公立醫療機構相同的醫療服務價格項目和價格水平，并按照公平合理、誠實信用、質價相符的原則確定所提供藥品、醫用耗材價格，原則上不高于所在統籌地區其他定點醫療機構價格水平。

細化定點醫療機構申報條件。申請成為醫保定點的醫療機構應符合《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》所要求的基本條件，并按規定使用藥品耗材追溯碼，實現“應采盡采、依碼結算、依碼支付”；開展檢查檢驗服務的，要確保至少有1名具有相應資質的醫技人員，嚴禁醫務、醫技人員在定點醫療機構內“掛證”，而由他人代為開展診療；按規定妥善儲存并上傳參保患者檢驗、影像等原始資料，優先支持承諾通過全國統一的醫保信息平臺上傳、調閱檢查檢驗結果的醫療機構納入醫保定點。

為了加強新納入定點醫療機構的管理，《通知》明確，新納入醫保定點的醫療機構將設立6個月政策輔導期。政策輔導期內，除區域醫療中心外，原則上不開通異地就醫醫保結算服務。統籌地區醫保部門需點對點加大政策輔導力度，加強警示教育。若輔導期內出現違規問題，情節較輕的將延長輔導期6個月，延長期內整改不到位的不予續簽醫保協議；情節嚴重的，直接解除醫保協議。

《通知》還明確，要加強醫保支付管理。定點醫療機構應按照醫保支付方式改革工作要求，積極配合醫保部門推進按病種付費等多元復合醫保支付方式，規范病案管理，落實病案首頁、醫保結算清單質控有關規定。嚴禁以病組或病種費用限額、醫保政策規定等為由，要求患者院外購買或自備藥品、醫用耗材，以及強制患者出院或減少必要的醫療服務。因自身配備等原因，住院期間定點醫療機構要求患者院外購買或自備藥品、醫用耗材的，原則上應計入按病種付費費用及醫療機構醫保總額。

推動藥品和醫用耗材平臺采購。定點公立醫療機構需通過省級醫藥集中采購平臺統一采購所需藥品和醫用耗材，實際采購價低于平臺價的，要及時向采購平臺報告。新增納入的定點醫療機構，自協議簽訂之日起執行平臺采購流程。已納入醫保定點的醫療機構，設置一定的過渡期，逐步實現全面平臺采購。省級醫藥集中采購平臺要應用藥品耗材追溯碼，實現“無碼不采”“無碼不付”。鼓勵和引導醫保定點非公立醫療機構自愿參加集中采購，優先使用質優價宜的集采中選產品。確需自主采購的醫保定點非公立醫療機構，要按不超過平臺掛網價銷售藥品和醫用耗材，并執行“無碼不采”。

《通知》強調，各地醫保部門要立足實際完善定點醫療機構退出機制，細化退出具體要求。除已有規定情形外，對醫療機構存在無資質人員冒名行醫、涉嫌虛構醫藥服務項目、偽造檢查檢驗報告、編造病歷、提供虛假處方、誘導協助他人冒名就醫或虛假就醫購藥等可能造成重大風險的，應暫停醫保基金結算，經查實確有欺詐騙保行為的，及時解除醫保協議。醫療機構未按法律法規規定和醫保協議要求保管、提供醫學文書、醫學證明會計憑證、電子信息等有關資料的，應暫停醫保基金結算，在規定時間內（原則上7天內）仍不能提供的，及時解除醫保協議。醫療機構隱匿或銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、刪改相關信息系統及監控記錄等電子信息、不提供檢查相關材料、集體串供等拒不配合檢查、情節惡劣的，及時解除醫保協議。

附《通知》原文：

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