近日，鶴慶縣應急管理局公布《云南省鶴慶縣草海鎮猴子坡錳礦“4·18”一般冒頂片幫事故調查報告》。

報告顯示，2025年4月18日18：00許，云南省鶴慶縣草海鎮猴子坡錳礦2900中段平硐發生一起事故，造成1人死亡，1人受傷，直接經濟損失230.7萬元。

經調查認定，云南省鶴慶縣草海鎮猴子坡錳礦“4·18”一般冒頂片幫事故是一起巷道圍巖破碎和不穩固，在進行隱患治理時頂板冒落導致一死一傷的生產安全責任事故。

事故調查報告全文如下——

云南省鶴慶縣草海鎮猴子坡錳礦“4·18”一般冒頂片幫事故調查報告

一、事故基本情況

（一）事故發生單位及相關單位概況

1.事故單位概況

云南省鶴慶縣草海鎮猴子坡錳礦（以下簡稱“猴子坡錳礦”）是集體所有制企業。位于鶴慶縣草海鎮新峰村民委員會東登村。法定代表人李某，統一社會信用代碼為91532932918900****，經營范圍為錳礦石采選、銷售。

礦山于2022年7月18日取得延續變更的采礦許可證，采礦許可證號C530000200810212000****，核定開采礦種為錳礦，開采方式為地下開采，生產規模為3萬噸/年，礦區面積1.3150平方公里，有效期為2022年7月18日至2024年7月17日。但此采礦證注明：本次延續登記僅用于辦理相關手續，不得采礦。

因礦山保有錳礦資源較少，為增加礦山資源儲量，需開展礦山生產勘探找礦工作。因此猴子坡錳礦委托具備資質的單位編制提交了《云南省鶴慶縣草海鎮猴子坡錳礦2900m標高以上生產探礦實施方案》和《云南省鶴慶縣草海鎮猴子坡錳礦2900水平生產探礦坑探工程安全專篇》，以上資料通過評審并取得相關行政部門同意開展勘探工作的意見和審批書。其中地質勘探工程安全設施設計審批書明確工程施工時間計劃1.5年（2024年1月～2025年7月）。

2024年7月17日采礦許可證到期后猴子坡錳礦再次辦理采礦權延續手續，于2024年10月11日取得再次延續的采礦許可證，有效期為2024年10月11日至2028年10月10日。

經過多年的生產及探礦工作，目前在礦權范圍內Ⅰ號礦體形成3128、3110、3080、3045四個中段，其中3128、3110中段巷道內垮塌嚴重已報廢，3080、3045中段巷道坑口垮塌無法進入；Ⅱ號礦體形成2900中段平硐，于前期開展過生產探礦工作，布置有一條沿脈巷道+多條穿脈巷道。本次事故發生于2900中段平硐內。

2.經營權承包單位

猴子坡錳礦與中合動能（北京）環保能源有限公司（以下簡稱“中合動能（北京）公司”）簽訂合作協議，就猴子坡錳礦的聯合生產經營達成協議。根據協議雙方新成立中合動能（云南）礦業有限公司（以下簡稱“中合動能（云南）公司”）為項目公司作為管理者全面實施對礦山的經營管理。

其后猴子坡錳礦又與中合動能（云南）公司簽訂經營權承包協議，雙方一致同意將猴子坡錳礦承包經營權轉讓給中合動能（云南）公司。承包范圍為猴子坡錳礦礦區范圍內開展采礦、探礦、生產銷售等經營工作；并在責任與義務條款明確：在中合動能（云南）公司生產經營期間，應當嚴格按照《中華人民共和國礦山安全法》、《中華人民共和國礦產資源法》等相關法律法規的規定，開展礦山安全生產以及經營管理工作。

在礦山的實際運行過程中，由中合動能（云南）公司統一管理猴子坡錳礦的全部公章，采礦許可證，礦山的全部資料以及礦山銀行賬戶網銀等。

根據以上情況，確定中合動能（云南）公司在事故發生期間實際控制并主導猴子坡錳礦的生產經營活動，是強化和落實生產經營單位安全生產工作的責任主體。

3.施工單位

猴子坡錳礦、中合動能（云南）公司與云南柯然建筑工程有限公司鶴慶草海分公司（以下簡稱“云南柯然鶴慶分公司”）簽訂三方合作協議，將猴子坡錳礦探礦工程以總承包的方式發包給云南柯然鶴慶分公司。云南柯然鶴慶分公司是云南柯然建筑工程有限公司的分公司，依托總公司的資源開展業務。總公司持有礦山工程施工總承包叁級資質、金屬與非金屬礦山采掘施工作業安全生產許可證，總公司營業執照、施工資質證書、安全生產許可證均在有效期限內。

4.委托設計單位

猴子坡錳礦與云南德成規劃設計有限公司大理分公司（以下簡稱“云南德成大理分公司”）簽訂技術服務合同，委托其編制采礦工程初步設計變更、安全設施設計變更、隱蔽致災因素普查治理報告。云南德成大理分公司研討分析礦山現有的資料后，發現礦山地質勘查程度較低，達不到勘探級別，不能作為編制安全設施設計“三同時”的地質依據，在簽訂委托合同時提出補充以下工作的建議：清理2900中段，核實歷史采空區范圍，揭露以往地質報告中評審備案的礦體位置。

（二）事故發生單位安全管理情況

1.中合動能（云南）公司和猴子坡錳礦

中合動能（云南）公司未針對安全生產制定相應管理要求與內容，但以猴子坡錳礦為主體組織主要負責人和安全生產管理人員參加安全生產知識和管理能力培訓，經考核合格；建立了安全生產責任制，制定了安全生產規章制度及崗位安全操作規程，編制了生產安全事故應急救援預案，為作業人員投保了安全生產責任保險，組織開展作業人員安全生產教育與培訓工作。

對照本次事故，事故前中合動能（云南）公司和猴子坡錳礦的安全生產管理履職問題有：未成立安全生產管理機構，明確安全生產管理人員及其職責；在取得采礦許可證并委托安全設施“三同時”技術服務后（即生產探礦工作結束），仍然與施工單位簽訂探礦工程勞務承包合同；安全生產規章制度及崗位安全操作規程沒有針對性；針對長期停產的老礦洞未制定相應的隱患整改措施。

2.云南柯然鶴慶分公司

云南柯然鶴慶分公司項目負責人和安全生產管理人員參加安全生產知識和管理能力培訓，經考核合格；建立了安全生產責任制及管理制度，與作業人員簽訂勞動合同并投保了安全生產責任保險，組織開展作業人員安全生產教育與培訓工作。

對照本次事故，事故前云南柯然鶴慶分公司的安全生產管理履職問題有：項目管理不足，與事故發生單位簽訂的是探礦工程總承包合同，在探礦結束后仍然聽從業主方指揮進硐開展隱患治理作業；安全生產管理能力不足，針對安全隱患在處理時未提出風險防范措施；員工安全教育培訓工作不足，安全意識淡薄，安全風險防范能力較弱。

（三）政府有關部門的監管情況

事故調查組調查了云南省鶴慶縣草海鎮猴子坡錳礦2024年12月至事發時屬地鄉鎮及縣級行業主管部門的安全監管情況。

1.草海鎮人民政府

草海鎮人民政府認真落實屬地監管職責，對猴子坡錳礦進行了安全防范工作專項檢查，在檢查中提出：“2900礦坑內要求停止施工；盡快完善礦山‘三同時’手續；對礦洞進行封閉；加強礦區巡護，無關人員不得進入”等整改意見。

2.鶴慶縣自然資源局

鶴慶縣自然資源局落實行業監管職責，在現場檢查中針對企業自檢自查發現的井下浮石隱患，要求礦山領導加強安全巡查并做好記錄和隱患整改。

3.鶴慶縣應急管理局

鶴慶縣應急管理局履行安全生產監管職責，在現場檢查中提出：“礦山已取得采礦許可證，要加快推進礦山安全設施‘三同時’相關手續......；加強對礦區內各坑口及周邊的日常安全管理，嚴禁無關人員進入礦山，在巡查和檢查過程中要做好相關人員的安全防范工作，確保安全......”等工作要求。

綜合以上各監管單位檢查記錄分析，各監管單位在該事故發生前均按照各自職責分工，依法依規對猴子坡錳礦開展了日常安全監管和檢查，及時對發現的安全隱患提出了整改建議。

（四）事故發生經過

2025年4月15日李某接到云南德成大理分公司工作人員電話溝通，提出將于近日派技術人員到現場開展采空區調查工作，用其作為隱蔽致災因素普查治理報告編制的依據。

因為自2024年10月11日取得采礦許可證后2900中段即停止探礦作業，考慮到該中段是老礦洞且停產時間較長，為確保入硐技術人員的安全，2025年4月18日李某安排云南柯然鶴慶分公司安全員先進行安全隱患排查。經排查發現平硐內局部采用鋼架支護的巷道有巖塊掉落，于是安排段某某和符某某前去處理。

4月18日段某某、符某某兩人佩戴安全帽、安全背甲、防護手套、礦燈等勞動防護用品，于13:00許進入平硐內作業。兩人各拿一根長度約兩米的鋼材質自制排險桿，到達距離2900中段平硐口375米處首先清理掉落在巷道內的巖塊及其他雜物，裝車運輸至排渣場。在17：00許清渣工作干的差不多了，就對有松散巖石掉落的巷道頂部進行撬毛除險作業，為下一步架設工字鋼創造條件。作業過程中一人用排險桿撬動巷道頂部不穩固的巖塊，一人在旁邊輔助照明，突然有一較大巖塊掉落，兩人躲閃不及，恰好擊中符某某頭部和段某某頸部及背部。

（五）事故發生現場情況

事故地點為猴子坡錳礦2900中段平硐。該平硐為2000年始建的探礦坑道，后經過多年探礦建設，布置有一條沿脈巷道+多條穿脈巷道。現狀平硐坑道總長度約750m，巷道坡度3‰～5‰，斷面尺寸2.4×2.6m，坑道內采用無軌運輸。

2900中段平硐礦體圍巖巖性變化較大，主要為碳酸鹽巖，其次為泥巖、砂巖及片理化玄武角礫熔巖，礦體頂底板穩定性一般較好。其頂底板巖石中裂隙發育中等，斷層集中分布地段有片幫、跨塌、冒頂現象。因此巷道內圍巖較穩固的區域采取不支護，圍巖破碎地段和不穩固地段采用鋼架支護或錨桿+錨網支護。

事故發生位置為距離2900中段平硐口375米處，該區域頂板巖石中裂隙發育，屬不穩固巖層，巷道原始揭露面尺寸2.4×2.8m不等，在此次作業前即采用工字鋼架支護。該段采用16號礦用工字鋼，平頂鋼架結構，兩支護鋼架之間的間距40cm～80cm不等，支護段長度約20m，事故具體位置為此支護段內側端部。

（六）人員傷亡和直接經濟損失情況

事故造成一死一傷，具體情況如下：

符某某經鶴慶縣白求恩醫院搶救無效于20：30死亡，云南柯然鶴慶分公司鑿巖工。

受傷人員段某某經鶴慶縣白求恩醫院搶救后病情平穩，于5月12日轉院至昆明醫科大學第二附屬醫院進一步治療，云南柯然鶴慶分公司司機。

事后與遇難者符某某家屬協商，最終確定對遇難者符某某家屬給予一次性綜合賠償185萬元和救治期間產生醫療費用0.3萬元。傷者段某某在鶴慶縣白求恩醫院救治期間產生醫療費用6萬元，轉院治療費用2.5萬元，工傷補償30萬元。傷亡人員家屬其他交通、食宿費用6.9萬元。總計直接經濟損失230.7萬元。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

18：00分左右在巷道內巡查的云南柯然鶴慶分公司安全員張某彬聽到物體掉落的聲響后，趕過去查看發現人員受傷情況后，立即撤出巷道通過電話向云南柯然鶴慶分公司現場負責人陸某報告；18:10分左右陸某通過電話向猴子坡錳礦法人李某報告；李某接到報告后安排施工班組人員搶救傷者并聯系醫院救護；在傷者符某某生命垂危時，李某于20：15分左右向鶴慶縣應急管理局匯報事故情況。

鶴慶縣應急管理局接到報告，立即對事故傷者的救治工作進行安排，指導企業做好防范現場引發次生事故應采取的措施后，隨后通過電話快報至大理州應急管理局，隨后鶴慶縣應急管理局值班人員按照有關規定于4月19日01：05在全國突發事件應急指揮綜合業務系統對該事故情況進行了直報。

（二）事故現場應急處置情況

事故發生后，傷者段某某于18：30左右從井下營救出來后由云南柯然鶴慶分公司員工孫華駕車立即送往鶴慶縣白求恩醫院進行救治。符某某于19：00左右從井下營救出來后由云南柯然鶴慶分公司員工張某彬和張某利駕車送至山下后移交給醫療救護車輛，轉運至鶴慶縣白求恩醫院進行搶救。

人員救護出井后，立即對事故現場進行封閉。

（三）醫療救治和善后情況

受傷人員段某某于19:56到達鶴慶縣白求恩醫院，經診斷：T6椎體爆裂性壓縮骨折；C1椎體骨折；C4、5椎體棘突骨折；雙側第1肋骨骨折；左肩胛骨骨折；肺部感染；胸腔積液；脊髓震蕩傷；急性不完全性高位截癱。經治療后病情平穩，疼痛明顯緩解；傷者及家屬溝通商議后要求轉院至上級醫院進一步治療，于5月12日辦理手續轉院至昆明醫科大學第二附屬醫院進行手術治療，術后生命體征平穩，目前已出院。

受傷人員符某某于20:15左右到達鶴慶縣白求恩醫院，20:30死亡，死因：開放性顱腦損傷特種型引起中樞性呼吸、循環衰竭。4月19日家屬到達鶴慶，辦理死者后事并與猴子坡錳礦、云南柯然鶴慶分公司協商賠償事宜，最終確定對遇難者符某某家屬給予一次性綜合賠償￥1850000.00元；家屬于5月4日在賠償協議書上簽字后將遇難者運回家中。

（四）事故應急處置評估

事故于18:00左右發生，現場人員立即逐層報告，于18:10左右報告給猴子坡錳礦法人李某，李某于20：15分左右向鶴慶縣應急管理局匯報事故情況。鶴慶縣應急管理局隨后通過電話快報至大理州應急管理局。受傷人員救護出井后，立即對事故現場進行封閉。

猴子坡錳礦及時啟動應急救援，應急處置迅速有效，沒有引發次生事故。猴子坡錳礦法人于18:10接到事故信息，20:15向屬地監管部門報告，屬于遲報；鶴慶縣應急管理局事故報告流程合規，不存在遲報、瞞報情況。

三、事故原因分析

（一）直接原因

2900中段平硐巷道頂底板巖石中裂隙發育中等，局部地段圍巖破碎和不穩固，且該巷道內存在老礦洞并停產時間較長；在巷道內進行清理掉落巖塊和撬毛除險作業時發生頂板冒落，擊中下方作業人員。

（二）其他可能因素排除

1、排除人為因素。經詢問傷者段某某，發生事故時僅有他們兩人作業，現場無其他人員。

2、排除爆破震動因素。根據現場調查，事故發生當天2900中段及礦區內其他巷道未實施爆破作業。

3、排除自然災害因素。事故發生當天，鶴慶及周邊區域未發生地震等自然災害。

（三）間接原因分析

1、中合動能（云南）公司作為安全生產工作的責任主體，安全生產管理不到位，未認真落實生產經營單位安全生產主體責任。

2、中合動能（云南）公司和猴子坡錳礦對承包方管理不到位，對施工單位的管理混亂。猴子坡錳礦之前將探礦工程以總承包的方式發包給云南柯然鶴慶分公司；隨著生產探礦工作的結束，未根據礦山建設進度及風險的變化與施工單位調整承包合同和簽訂安全生產管理協議，明確各方的安全生產管理職責。

3、中合動能（云南）公司和猴子坡錳礦現場風險管理不到位，隱患治理防范措施不足。2900平硐頂底板巖石中裂隙中等發育，經過多年探礦建設巷道內存在多處歷史遺留的老礦洞，且進行隱患治理前該平硐長期停產關閉；針對以上情況，猴子坡錳礦在隱患治理前未事先制定相應的防范措施。

4、中合動能（云南）公司和猴子坡錳礦安全管理不到位，規章制度不完善。猴子坡錳礦制定了安全生產規章制度及崗位安全操作規程，但其中的《支護工安全生產責任制》、《支護工安全操作規程》等規程沒有針對性，不能正確指導礦山安全生產。

5、云南柯然鶴慶分公司安全員安全生產管理能力不足，員工安全意識淡薄。云南柯然鶴慶分公司安全員雖在作業前發現隱患，但在隱患處理時未采取相應的防范措施；員工進行隱患治理時安全意識淡薄，針對不可控風險未采取拒絕作業、緊急避險等防范舉措。

四、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）對有關公職部門的處理建議

縣級相關管理部門落實了安全生產執法計劃，依法開展了安全生產監督檢查，相關檢查記錄和管理資料完整，履行了安全監督管理職責，建議不予追責。

（二）事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議（2家單位，2人）

1、中合動能（云南）公司作為安全生產工作的責任主體對承包方管理、現場風險防范不足，安全管理規章制度不完善，對本次事故發生負有直接責任；依據《生產安全事故罰款處罰規定》相關規定，依法予以處罰。

2、云南柯然鶴慶分公司安全員安全生產管理能力不足，員工安全意識淡薄，未能及時消除事故隱患，對本次事故發生負有管理責任；依據《安全生產法》相關規定，依法予以處罰。

3、李某，中合動能（云南）公司股東、猴子坡錳礦法定代表人。作為主要負責人之一，未落實本單位安全生產責任制，生產安全事故隱患消除工作落實不到位，未及時報告生產安全事故；依據《安全生產法》相關規定，依法予以處罰。

4、陸某，云南柯然鶴慶分公司項目負責人。作為安全生產管理人員，安全生產管理能力不足，員工安全教育培訓工作不到位；依據《安全生產法》相關規定，依法予以處罰。

（發布機構：鶴慶縣應急管理局）