煙臺融媒7月6日訊（記者 夏丹 張孫小娛 通訊員 衣寶萱）煙臺市民于先生怎么也沒想到，一次突發疾病會讓他成為山東醫保改革的歷史見證者。前不久，在濟南某三甲醫院完成手術后，這位城市定制型商業保險煙臺市民健康保的參保人正準備按慣例收集厚厚的報銷材料時，卻收到了一條短信提醒：“您的市民健康保理賠已自動受理。”更讓他意外的是，僅僅兩天后，一千余元的理賠款就直接打入了他的社保卡賬戶。

這看似簡單的服務體驗背后，是煙臺市醫療保障局近期在全省率先推出的城市定制型商業保險省內異地免申直賠舉措。從“墊資跑腿”到“無感報銷”，這場靜悄悄的革命正在重新定義商業醫療保險的服務標準。

時間回到半年前，同樣的異地就醫場景意味著完全不同的體驗。參保人需要先在就醫地墊付全部醫療費用，出院后還要收集住院病歷、費用清單、檢查報告、發票等十余份材料。這些材料缺一不可，任何一份遺漏都可能導致理賠流程“卡殼”。

“最麻煩的是有些檢查報告需要單獨去醫技科室打印，發票一旦遺失就再也補不回來。”一位曾經歷過傳統報銷流程的參保人說。材料備齊后，參保人還要通過電話、微信或線下服務網點提交申請，整個理賠過程往往持續一個月以上。這種模式下，參保人不僅要承受墊資壓力，還要在病后恢復期奔波于各個部門之間。

改變始于煙臺市啟動“智慧醫保”工程，在幾個關鍵環節實現了突破。首先打破“數據孤島”，通過建立統一的數據交互平臺，醫保結算系統與商業保險系統實現了毫秒級的數據互通。現在，參保人在定點醫院完成醫保結算的瞬間，診療數據就會自動觸發商保理賠流程。其次是重構審核機制。引入的智能審核系統可以自動核驗常規病例，將人工審核聚焦于復雜案例。

最重要的是流程再造。新模式下，參保人唯一需要做的就是出示醫保卡。后續的理賠申請、材料提交、費用核算等環節全部由系統自動完成，真正實現了“出院即理賠”的服務承諾。如今，從出院結算到賠付款項到賬，整個過程省內不超過三個工作日，省外不超過五個工作日，顯著減輕了患者的經濟壓力。

煙臺市的創新并非一蹴而就。作為一項新的嘗試，煙臺市首先選擇了省內異地進行試點運行，在積累了足夠的經驗后才逐步擴大應用范圍至省外異地。

改革還注重溫度與精度的平衡。煙臺定期收集用戶反饋，針對存在的不足之處進行針對性改進，系統會實時向參保人推送理賠進度，并保留人工服務通道。對于老年人等特殊群體，仍提供傳統的理賠方式供其選擇。這種“雙軌并行”的設計，讓技術創新真正服務于人。

從于先生的案例回望這場改革，最寶貴的是煙臺敢于打破常規的勇氣和為民服務的初心。正如于先生的女兒所說，“不用準備材料，沒有長時間的等待期，沒想到商業理賠也可以順暢得幾乎感受不到任何阻礙。”“無感”或許就是對這場“靜悄悄的革命”最好的注解。