明明享受基本醫(yī)保待遇，去醫(yī)院就醫(yī)買(mǎi)藥，費(fèi)用也超過(guò)了政策規(guī)定的起付線，但是總感覺(jué)統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)金額很少？跟醫(yī)保政策說(shuō)的報(bào)銷(xiāo)比例不一樣？

小保身邊也有朋友來(lái)咨詢(xún)這個(gè)問(wèn)題。本期我們就來(lái)說(shuō)說(shuō)，這究竟是怎么回事。

01、“兩條線”

首先，小保們先要確保自己滿(mǎn)足了：1.醫(yī)保政策參保；2.到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店就醫(yī)購(gòu)藥，這兩個(gè)條件。

其次，我們?cè)賮?lái)展開(kāi)講講，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)里的“兩條線”。

起付線

起付線是醫(yī)保開(kāi)始報(bào)銷(xiāo)的最低費(fèi)用門(mén)檻，只有醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)這個(gè)金額，醫(yī)保才會(huì)按比例報(bào)銷(xiāo)。

封頂線

封頂線是醫(yī)保基金在一個(gè)年度內(nèi)對(duì)參保人支付的最高限額。當(dāng)參保人在一年內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)累計(jì)達(dá)到封頂線后，超出部分就不能再通過(guò)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)了。

02、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是有醫(yī)保目錄的，在醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用才能按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

舉個(gè)例子：假如小王住院時(shí)使用的藥品都是藥品目錄外的，那么這部分費(fèi)用就是無(wú)法報(bào)銷(xiāo)的，只能完全自費(fèi)。就不能簡(jiǎn)單地拿住院醫(yī)療總費(fèi)用減去起付線再乘以報(bào)銷(xiāo)比例。

03、醫(yī)保藥品目錄查詢(xún)

點(diǎn)擊下方“中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)”公眾號(hào)【醫(yī)保目錄】板塊，查詢(xún)哪些藥品醫(yī)保可以報(bào)銷(xiāo)。

04、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例

接著來(lái)看報(bào)銷(xiāo)比例，具體情況還需具體分析。有網(wǎng)友問(wèn)，為什么我在社區(qū)買(mǎi)藥比大醫(yī)院便宜呢？是不是醫(yī)院價(jià)格搞錯(cuò)了喲？同樣的藥為什么其他人花的錢(qián)還少一些？

報(bào)銷(xiāo)比例并不是每個(gè)人都是一樣的，主要和以下幾種因素有關(guān)：

參保地區(qū)不同

不同的統(tǒng)籌地區(qū)，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇不同。

參保類(lèi)型差異

職工醫(yī)保面向在職職工及靈活就業(yè)人員，由單位和個(gè)人每月共同繳費(fèi)。居民醫(yī)保針對(duì)非從業(yè)居民，每年交一次費(fèi)用。因?yàn)槔U費(fèi)方式不一致，繳費(fèi)額度不同，醫(yī)保額度也不同。

醫(yī)院等級(jí)影響

點(diǎn)擊“中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)”公眾號(hào)【微服務(wù)】選項(xiàng)，選擇【醫(yī)院查詢(xún)】即可確定就醫(yī)醫(yī)院等級(jí)。

05、不納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的情況

最后提醒大家，除了醫(yī)保目錄這個(gè)因素外以下這些情況，也是不納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要保障參保人員疾病治療費(fèi)用，按照社會(huì)保險(xiǎn)法和國(guó)家醫(yī)保待遇清單制度規(guī)定，醫(yī)保基金不予支付的范圍包括以下情形：

1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

4.在境外就醫(yī)的；

5.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；

6.國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。如腫瘤的人群篩查屬于公共衛(wèi)生范疇，應(yīng)通過(guò)公共衛(wèi)生服務(wù)等渠道予以解決，所以腫瘤篩查費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付。

來(lái)源 | 楊浦醫(yī)保、西安市醫(yī)療保障局

編輯 | 張鐘文 劉新雨

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