6月14日，由健康報社主辦的“三醫”協同推動醫院醫保高質量發展交流會在浙江省杭州市召開。會上，醫療衛生和醫保政策研究專家，醫院醫保部門和藥學部門相關負責人、臨床醫生等齊聚一堂，共同探討在醫保支付方式改革背景下，醫院如何推進精細化管理和高質量發展，如何促進醫療服務和醫保監管相向而行，并圍繞工作中遇到的實際問題進行討論。

上海市衛生和健康發展研究中心特聘研究員李芬分享了醫保支付改革的“上海經驗”。她表示，醫保支付方式改革以基金支付為指揮棒，調節區域醫療資源配置，推動醫療機構實現精細化管理，有效引導醫務人員行為。面對醫保支付方式改革，上海積極探索并建立了總額預算的機器學習模型，創新性地構建了按疾病診斷相關分組（DRG）、按病種分值付費（DIP）、按病種床日和按中醫優勢病種4種支付方式并存的多元化支付體系，通過持續優化分組和權重，確保支付方式的科學性與合理性。面對支付方式改革可能衍生的諸如“DIP點值跌跌不休”、推諉疑難重癥患者等負面問題，上海改革兼顧發展和競爭，激發醫療機構積極性。提高“高費用”病組權重，保障疑難病患診療；設立特例單議制度的綠色通道，確保特殊患者及時就醫。同時，通過病組除外支付、傾斜支付等方式，為創新藥、創新技術的應用提供有力支持，打破傳統支付方式對創新發展的束縛。此外，搭建信息平臺，助力醫院優化流程、降低成本、提高效率，實現醫療資源的高效利用。

東南大學附屬中大醫院醫保辦主任楊兵全對DRG支付改革進行了全面深入的解讀，并圍繞DRG支付政策下醫院運營管理提出一系列切實可行的應對策略。楊兵全表示，DRG支付改革是醫保支付和醫療改革的必然趨勢，其本質是從傳統的項目付費向價值付費轉變，遵循同病、同質、同價的核心邏輯，兼具支付、評價和管理多重屬性。然而，這一改革也給醫院帶來了諸多挑戰，比如病組醫保支付受限、既往關鍵績效指標（KPI）績效考核方案失效等問題日益凸顯。針對這些挑戰，醫院應在保證醫療質量的基礎上加強成本效益管理，優化資源配置，避免盲目擴大規模。按照公立醫院績效監測和醫保結算考核要求，建立科學合理的考核機制。同時，醫院還要加強風險管理與合規建設，建立完善的內控體系，保障醫院運營管理的安全性和規范性。楊兵全特別強調，“三醫”協同的關鍵在于實現各方利益的平衡與共贏。對醫院來說，需建立基于病組的成本核算體系，驅動基于結算和質量的臨床路徑修訂。此外，還要為科室和醫生賦能，更好地適應醫保支付改革的要求，推動醫療衛生事業的可持續發展。

會議還設置了3個專題討論環節。聚焦醫院高質量發展背景下，如何有效利用公立醫院績效監測與DRG支付“雙工具”的議題，蘇北人民醫院醫保辦主任史力群認為，醫院高質量發展首先要明確醫院自身定位，根據醫保基金總額及區域內的資源布局，統籌醫院內部資源配置，多部門協同推進。借助公立醫院績效監測和醫保支付方式改革，將其作為醫院內部精細化管理工具，調整收治結構，規范診療行為，用好績效引導，提升運營效率。蘇州大學附屬第二醫院醫保辦主任周倩表示，醫院在運營壓力不斷加大的情況下，更要積極擁抱公立醫院績效監測與DRG支付政策，加強日常監管，確保患者合理入組、合理收治，確保診療行為的規范性。可以看到，較為精細的DRG支付政策管理有力引導了臨床合理治療。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院醫保辦主任倪志穎表示，公立醫院績效監測和醫保DRG支付，兩者在部分指標上存在不一致的情況，基于此，醫保部門需要與臨床科室、質量控制部門加強溝通協調，實現協同管理和精細化管理。

聚焦“保障創新藥準入與支付通暢，讓患者用藥可及”的議題，浙江省人民醫院藥學部副主任藥師嚴潔萍表示，創新藥大多價格很高，在醫保控費的前提下進醫院存在諸多困難。但無論何時，保障居民的用藥需求是第一位的，對此，應加強醫院藥學服務與管理，通過優化醫院運營成本管理，合理應對醫保政策變化，為創新藥準入與支付創造有利條件。浙江大學醫學院附屬第二醫院藥學部主任藥師何巍呼吁，要從臨床用藥需求角度出發，在保障學科發展的同時，兼顧醫院與患者利益。藥師隊伍要細致研究醫保支付政策，并做好政策宣傳、解讀和解釋工作，推動醫保政策向保障創新藥支付傾斜，提升患者用藥可及程度。浙江大學醫學院附屬第二醫院長興醫院藥學部主任林彬表示，醫保政策制定需關注臨床實際困境，給予臨床更多支持。希望通過建立創新藥準入綠色通道和靈活支付機制，解決創新藥支付難題，促進創新藥惠及患者。

聚焦“DRG時代，臨床醫生如何轉變思路，規范診療行為”的議題，兩位臨床醫生分享了他們的觀點。浙江省人民醫院血液科主任藍建平認為，臨床醫生需在遵循DRG支付政策要求基礎上，兼顧患者個性化需求。同時，相關部門的監管政策和考核指標對診療行為規范與否的界定標準要一致，并根據臨床實際動態調整。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院消化內科主任葉玲娜建議，臨床醫生要以DRG支付改革為導向，積極參與醫療服務標準化建設，強化臨床路徑管理。對一些重癥疾病、特殊疾病或罕見病患者，希望DRG支付政策可以給予差異化的保障，在滿足居民需求的同時，促進學科的發展。

文：吳少杰
編輯：張漠

審核：孫夢