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在北京協(xié)和醫(yī)院的收費窗口，李女士剛遞上處方單，還沒等收據(jù)打印機嗡嗡作響，結(jié)算流程就已經(jīng)完成——整個過程不過30秒。窗口的工作人員微微一笑：“您的原研藥，醫(yī)保報銷部分已經(jīng)扣除，剩余自費部分由商保直賠結(jié)清?！?/p>

放在以前，李女士可能得先墊付數(shù)萬元，再捧著厚厚的票據(jù)跑保險公司，等上小半個月才能拿到報銷款。但如今，“醫(yī)保+商保”的一站式結(jié)算中心正式落地，看病模式已悄然改變——國家醫(yī)保局用“兩招重拳”，正重塑普通人的就醫(yī)體驗。

第一拳：報銷進入“秒級時代”，墊錢、跑腿成為歷史

2025年7月6日，全國首個“醫(yī)保+商保清分結(jié)算中心”在北京率先運行，協(xié)和醫(yī)院、復(fù)興醫(yī)院成為首批試點?；颊咧恍璐蜷_支付寶，依次亮出醫(yī)保碼和商保碼，即可實現(xiàn)：

① 醫(yī)保實時報銷+商保自動理賠+個人差額支付，三秒同步完成；

② 全程無需墊付、無需整理票據(jù)、無需等待審核。

為何如此高效？

秘密藏在結(jié)算中心背后：國家醫(yī)保局打通了醫(yī)院、醫(yī)保、商保三方數(shù)據(jù)壁壘?；颊呤跈?quán)后，系統(tǒng)自動抓取加密的診療記錄、費用明細(xì)和報銷規(guī)則，商保公司按協(xié)議秒級核賠。

關(guān)鍵價值一：免材料、零墊付此前，商保理賠需收集出入院證明、發(fā)票、醫(yī)保結(jié)算單等5類以上材料（中國保險行業(yè)協(xié)會2022年數(shù)據(jù)）。如今系統(tǒng)自動抓取數(shù)據(jù)完成報案，患者出院即結(jié)清。 關(guān)鍵價值二：覆蓋人群擴大至“既往癥患者”依托全國醫(yī)保數(shù)據(jù)，保險公司首次能精準(zhǔn)評估慢病人群風(fēng)險。例如，高血壓、糖尿病患者可投保專屬商保產(chǎn)品“好藥無憂保”，保費比市場同類低20%。

當(dāng)前覆蓋范圍：

①保險公司：長城人壽、平安團體健康險、人保壽險等；

②險種：20余種健康險（含百萬醫(yī)療險、團體補充險）；

③試點城市：北京、上海、山東、廣東等12省市同步推進。

第二拳：商保目錄上線，天價藥終于“有家可歸”

如果說結(jié)算中心解決的是“省錢效率”，那商保創(chuàng)新藥目錄解決的則是“用藥自由”。

2025年7月10日，國家醫(yī)保局正式發(fā)布《2025年商保創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整方案》，核心突破有三：

①納入范圍：2020年后上市的創(chuàng)新藥、罕見病獨家藥（如120萬一針的CAR-T療法）；

②支付方：由商保100%承擔(dān)，醫(yī)?；鸩粎⑴c；

③“三除外”政策破冰醫(yī)院開藥難：

? 不計入醫(yī)院醫(yī)保控費考核；

? 不納入集采仿制藥替代監(jiān)測；

? 相關(guān)病例豁免DRG/DIP病種付費限制。

這意味著什么？

一位三甲醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生透露：“過去開50萬的抗癌原研藥，要層層審批，還怕超科室醫(yī)保額度。現(xiàn)在只要患者有商保，我直接開藥——系統(tǒng)自動結(jié)算，患者不墊錢、醫(yī)院不擔(dān)責(zé)。”

首份藥品清單曝光：

① 預(yù)計納入20-30種高價藥，覆蓋腫瘤靶向藥、罕見病特效藥（如諾西那生鈉）；

② 每年動態(tài)調(diào)整，10月公布最終目錄。

商保地位躍升：從“備胎”到“主力”，投保策略急需調(diào)整

國家醫(yī)保局此次改革，本質(zhì)是重構(gòu)醫(yī)療支付體系：

醫(yī)保：堅守“?；尽保ɑA(chǔ)藥、常規(guī)治療）； 商保：承接“保多元”（創(chuàng)新藥、高端醫(yī)療）。

數(shù)據(jù)印證趨勢：

① 2024年商保健康險保費達(dá)9,773億元，接近居民醫(yī)保總籌資額；

② 但商保賠付率僅39.4%（2023年賠付3,848億），存在巨大提升空間。

對普通人的直接影響：

①無商保人群：仍面臨“醫(yī)保報不完、自費掏不起”的困境，尤其是癌癥、罕見病患者；

②有商保人群（尤其是百萬醫(yī)療險持有者）：

? 直接享受院內(nèi)特藥直賠；

? 醫(yī)生敢開好藥，治療效率提升；

? 未來產(chǎn)品將升級：覆蓋更多目錄外創(chuàng)新藥（如基因療法）。

投保策略建議：

①基礎(chǔ)層：參保地方政府“惠民保”（年費50-200元），覆蓋目錄內(nèi)特藥；

②進階層：補充百萬醫(yī)療險（重點選含“院外特藥報銷”產(chǎn)品，如好醫(yī)保、尊享e生）；

③高端層：配置中高端醫(yī)療險（覆蓋私立醫(yī)院、全球新藥，年費5000+）。

結(jié)語：健康是最大財富，保障需未雨綢繆

國家醫(yī)保局的改革，正在快速拉開兩類人的就醫(yī)體驗：

有商保的人——刷碼結(jié)算、好藥直達(dá)、醫(yī)生護航； 無商保的人——墊錢跑腿、藥價如山、治療受限。

隨著商保目錄落地（2025年10月）和結(jié)算中心全國鋪開，現(xiàn)在正是配置商保的黃金窗口期。畢竟當(dāng)醫(yī)生拿起處方箋問“您有商業(yè)保險嗎？”時——你的答案，可能決定生命的選擇權(quán)。

桑尼觀點：醫(yī)保是盾牌，商保是長矛。在疾病這場硬仗中，既要扎實防御，更需主動出擊。優(yōu)化家庭保障配置，就是為未來儲備“醫(yī)療自由”的籌碼。

政策依據(jù)： 國家醫(yī)保局《2025年商保創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整方案》 醫(yī)保商保結(jié)算中心運行數(shù)據(jù)：北京日報

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