正文共：2061字

預計閱讀時間：5 分鐘

特別提示：微信調整了推送規則，如果你想實時看到我的推送，歡迎把我的號星標。這樣才能第一時間看到推送，否則可能會看不到哦 ，操作如下：

進度條 后退15秒倍速快進15秒 后退15秒倍速快進15秒

在北京協和醫院的收費窗口，李女士剛遞上處方單，還沒等收據打印機嗡嗡作響，結算流程就已經完成——整個過程不過30秒。窗口的工作人員微微一笑：“您的原研藥，醫保報銷部分已經扣除，剩余自費部分由商保直賠結清。”

放在以前，李女士可能得先墊付數萬元，再捧著厚厚的票據跑保險公司，等上小半個月才能拿到報銷款。但如今，“醫保+商保”的一站式結算中心正式落地，看病模式已悄然改變——國家醫保局用“兩招重拳”，正重塑普通人的就醫體驗。

第一拳：報銷進入“秒級時代”，墊錢、跑腿成為歷史

2025年7月6日，全國首個“醫保+商保清分結算中心”在北京率先運行，協和醫院、復興醫院成為首批試點。患者只需打開支付寶，依次亮出醫保碼和商保碼，即可實現：

① 醫保實時報銷+商保自動理賠+個人差額支付，三秒同步完成；

② 全程無需墊付、無需整理票據、無需等待審核。

為何如此高效？

秘密藏在結算中心背后：國家醫保局打通了醫院、醫保、商保三方數據壁壘。患者授權后，系統自動抓取加密的診療記錄、費用明細和報銷規則，商保公司按協議秒級核賠。

關鍵價值一：免材料、零墊付此前，商保理賠需收集出入院證明、發票、醫保結算單等5類以上材料（中國保險行業協會2022年數據）。如今系統自動抓取數據完成報案，患者出院即結清。 關鍵價值二：覆蓋人群擴大至“既往癥患者”依托全國醫保數據，保險公司首次能精準評估慢病人群風險。例如，高血壓、糖尿病患者可投保專屬商保產品“好藥無憂保”，保費比市場同類低20%。

當前覆蓋范圍：

①保險公司：長城人壽、平安團體健康險、人保壽險等；

②險種：20余種健康險（含百萬醫療險、團體補充險）；

③試點城市：北京、上海、山東、廣東等12省市同步推進。

第二拳：商保目錄上線，天價藥終于“有家可歸”

如果說結算中心解決的是“省錢效率”，那商保創新藥目錄解決的則是“用藥自由”。

2025年7月10日，國家醫保局正式發布《2025年商保創新藥品目錄調整方案》，核心突破有三：

①納入范圍：2020年后上市的創新藥、罕見病獨家藥（如120萬一針的CAR-T療法）；

②支付方：由商保100%承擔，醫保基金不參與；

③“三除外”政策破冰醫院開藥難：

? 不計入醫院醫保控費考核；

? 不納入集采仿制藥替代監測；

? 相關病例豁免DRG/DIP病種付費限制。

這意味著什么？

一位三甲醫院腫瘤科醫生透露：“過去開50萬的抗癌原研藥，要層層審批，還怕超科室醫保額度。現在只要患者有商保，我直接開藥——系統自動結算，患者不墊錢、醫院不擔責。”

首份藥品清單曝光：

① 預計納入20-30種高價藥，覆蓋腫瘤靶向藥、罕見病特效藥（如諾西那生鈉）；

② 每年動態調整，10月公布最終目錄。

商保地位躍升：從“備胎”到“主力”，投保策略急需調整

國家醫保局此次改革，本質是重構醫療支付體系：

醫保：堅守“保基本”（基礎藥、常規治療）； 商保：承接“保多元”（創新藥、高端醫療）。

數據印證趨勢：

① 2024年商保健康險保費達9,773億元，接近居民醫保總籌資額；

② 但商保賠付率僅39.4%（2023年賠付3,848億），存在巨大提升空間。

對普通人的直接影響：

①無商保人群：仍面臨“醫保報不完、自費掏不起”的困境，尤其是癌癥、罕見病患者；

②有商保人群（尤其是百萬醫療險持有者）：

? 直接享受院內特藥直賠；

? 醫生敢開好藥，治療效率提升；

? 未來產品將升級：覆蓋更多目錄外創新藥（如基因療法）。

投保策略建議：

①基礎層：參保地方政府“惠民保”（年費50-200元），覆蓋目錄內特藥；

②進階層：補充百萬醫療險（重點選含“院外特藥報銷”產品，如好醫保、尊享e生）；

③高端層：配置中高端醫療險（覆蓋私立醫院、全球新藥，年費5000+）。

結語：健康是最大財富，保障需未雨綢繆

國家醫保局的改革，正在快速拉開兩類人的就醫體驗：

有商保的人——刷碼結算、好藥直達、醫生護航； 無商保的人——墊錢跑腿、藥價如山、治療受限。

隨著商保目錄落地（2025年10月）和結算中心全國鋪開，現在正是配置商保的黃金窗口期。畢竟當醫生拿起處方箋問“您有商業保險嗎？”時——你的答案，可能決定生命的選擇權。

桑尼觀點：醫保是盾牌，商保是長矛。在疾病這場硬仗中，既要扎實防御，更需主動出擊。優化家庭保障配置，就是為未來儲備“醫療自由”的籌碼。

政策依據： 國家醫保局《2025年商保創新藥品目錄調整方案》 醫保商保結算中心運行數據：北京日報

您的分享是對我最好的鼓勵！

編者注：如果您覺得本文有價值，請點擊右上角◥收藏文章，如果您覺得我的公眾號有持續關注的必要，請將本公眾號星標置頂▲。

您的專業財務策劃顧問

桑尼先生

CFP中國注冊理財規劃師持證人，擁有基金、證券、保險從業資格。

這是一個有態度的，金融理財知識分享平臺，關注桑尼，帶你一起學理財、懂投資、多賺錢、防掉坑。

桑尼先生

微信號： sunnychanIFA

分享、點贊、在看 順手三連越來越有錢