醫(yī)保基金是民眾的“救命錢”，其安全關乎社會公平與穩(wěn)定。然而，近年來一些不法分子通過倒賣“回流藥”、虛構(gòu)病情、虛假住院、空刷醫(yī)保卡等手段，利用醫(yī)保制度的漏洞騙取醫(yī)保基金。與此同時，我國藥品市場規(guī)模龐大，種類繁多，涉及眾多生產(chǎn)企業(yè)、流通環(huán)節(jié)和醫(yī)療機構(gòu)。據(jù)統(tǒng)計，藥品追溯碼當前承載了醫(yī)保藥品生產(chǎn)企業(yè)有4300余家，醫(yī)保藥品約600億盒，醫(yī)保藥品約24.7萬種，流通企業(yè)1.1萬家，定點醫(yī)藥機構(gòu)有93萬家。

加強藥品全生命周期追溯管理，特別是推進藥品追溯碼在醫(yī)保領域的應用，以及成為防范騙保行為、保障基金安全、提升監(jiān)管效能的重要抓手。藥品追溯碼是國家為實現(xiàn)藥品來源可查、去向可追，有效防范非法藥品進入合法渠道，確保藥品質(zhì)量安全而制定的；是實現(xiàn)藥品“一物一碼、物碼同追”的必要前提和重要基礎；是用于唯一標識藥品各級銷售包裝單元的代碼。對于老百姓來說，能夠了解藥品的來源和質(zhì)量，有效防范“假冒偽劣藥”及“回流藥”的情況發(fā)生。對于醫(yī)院來說，確保了患者用藥安全，提高了發(fā)藥準確性和工作效率。

“一藥一碼”，讓回流藥“無處遁形”

當前在醫(yī)保政策惠民的同時，一些不法分子也借機違法倒買倒賣藥品牟利，通過“醫(yī)保取現(xiàn)”“高價回收”等手段誘導參保人倒賣醫(yī)保藥品。這種通過醫(yī)保報銷渠道獲取的藥品，經(jīng)非法轉(zhuǎn)手后再次進入市場銷售的，就是“回流藥”。“回流藥”危害極大，在損害醫(yī)保基金安全的同時，還嚴重威脅群眾用藥安全。

今年5月，媒體揭開了武漢部分醫(yī)院、藥店、藥販子與參保人聯(lián)手構(gòu)建“回流藥”購銷鏈條的黑幕。去年8月，一起由陜西榆林警方偵破的“回流藥”黑色產(chǎn)業(yè)鏈案件，案件被查處時，藥販子囤積了近30噸“回流藥”藥品。去年11月，據(jù)國家醫(yī)保局公告，同一款藥品竟然在46家醫(yī)藥機構(gòu)中被重復掃碼超過3次，且均進行了醫(yī)保結(jié)算……

為打擊藥品領域“回流藥”問題，國家醫(yī)保局正在全國范圍推進藥品追溯碼采集應用工作。大數(shù)據(jù)時代，以回流、串換藥品騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為將“無所遁形”。全國各地的藥品通過“一掃一驗”，便可知曉“前世今生”。2024年4月，為從源頭遏制糾治醫(yī)保藥品倒賣、回流、串換等欺詐騙保行為，確保醫(yī)保藥品耗材的質(zhì)量，國家醫(yī)保局在全國范圍內(nèi)啟動了醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息采集應用工作。2024年9月，國家醫(yī)保局在國務院“推動高質(zhì)量發(fā)展”系列主題新聞發(fā)布會上提出健全“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系，“1”是基礎信息平臺，其中包括“一藥一碼”，指的就是利用開展醫(yī)保藥品耗材的追溯信息采集應用工作。2025年3月，國家醫(yī)保局聯(lián)合人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局印發(fā)《關于加強藥品追溯碼在醫(yī)療保障和工傷保險領域采集應用的通知》，明確要求2025年7月1日起，定點醫(yī)藥機構(gòu)在銷售環(huán)節(jié)按要求掃碼后方可進行醫(yī)保基金結(jié)算。

什么是藥品追溯碼？藥品追溯碼是印制在藥品包裝盒上的20位唯一代碼，相當于每一盒藥品的“身份證”，是藥品一“出生”即被賦予的標志信息，具有唯一性。它記錄了藥品從生產(chǎn)到流通的全過程信息，通過掃描追溯碼，可以查詢藥品的生產(chǎn)企業(yè)、批次、有效期等詳細信息，確保藥品來源合法、質(zhì)量可靠。

當我們買到藥品后，可以在國家醫(yī)保服務平臺APP上掃一掃藥盒上面的藥品追溯碼來了解相關信息。按照有關藥品和醫(yī)保管理規(guī)定，一盒藥品只能賣一次，一盒藥品的追溯碼，也只應有一次被最終銷售掃碼的記錄。若在流通過程中藥品追溯碼重復出現(xiàn)，該藥品就可能是被“串換”銷售的，或者是“回流藥”、假藥。

此前，據(jù)國家醫(yī)保局介紹，通過“國家醫(yī)保服務平臺”查詢醫(yī)保藥品追溯碼的結(jié)果大致分為三種：未查詢到該產(chǎn)品銷售信息，查詢到1次醫(yī)保藥品/耗材銷售信息和查詢到多次銷售信息。一是“未查詢到產(chǎn)品銷售信息”，建議等兩天再次掃碼，如還未出現(xiàn)，說明售出機構(gòu)未掃描該盒藥品上的追溯碼，可向售出機構(gòu)或有關部門反映。二是“查詢到僅有1次銷售信息”，如確為本人購買的，說明該藥品合法合規(guī)。如非本人購買，說明該藥品此前已被出售過，極有可能為“回流藥”“串換藥”或假藥，消費者可舉報并拿著銷售小票和藥盒向售出機構(gòu)索賠。三是“查詢到有多次銷售信息”，說明該藥品此前已被出售過，極有可能為“回流藥”“串換藥”或假藥，消費者可舉報并拿著銷售小票和藥盒向售出機構(gòu)索賠。

基金監(jiān)管進入新階段，多地應用實踐取得實效

國家醫(yī)保局最新數(shù)據(jù)顯示，自2024年國家醫(yī)保局在全國范圍推進藥品追溯碼采集應用工作以來，將藥品追溯體系建設延伸到醫(yī)院、藥店和參保人等終端使用群體，現(xiàn)階段，國家醫(yī)保服務平臺App已經(jīng)開放“醫(yī)保藥品耗材追溯信息查詢”功能，所有藥店均可使用該功能對購進的藥品進行掃碼查驗。“買藥先驗碼、賣藥必掃碼”的社會共識已經(jīng)基本形成，每天約有500萬人次消費者通過藥品追溯碼查驗藥品真?zhèn)尾⒅鲃泳S權(quán)。

隨著藥品追溯碼的全量采集應用，醫(yī)保基金監(jiān)管進入了新時期、新階段。據(jù)統(tǒng)計，我國超過60%的定點醫(yī)療機構(gòu)和超過99%的定點零售藥店已啟動了藥品追溯碼的采集工作。截至2025年6月，全國96.3萬家定點醫(yī)藥機構(gòu)接入追溯系統(tǒng)，覆蓋率超過99%，追溯碼數(shù)量418.28億條，形成覆蓋生產(chǎn)、流通、使用全環(huán)節(jié)的標準化數(shù)據(jù)網(wǎng)絡。

目前，全國多地已推開藥品追溯碼的使用，各級醫(yī)保部門和醫(yī)藥機構(gòu)積極探索實踐路徑，在系統(tǒng)建設、數(shù)據(jù)采集、監(jiān)管機制、技術(shù)支撐等方面不斷創(chuàng)新，逐步形成了具有示范意義的經(jīng)驗做法。

例如，作為全國唯一的國家追溯碼應用聯(lián)絡點，自2023年以來，榆林在全國率先將藥品追溯碼從藥品安全管控領域延伸到醫(yī)保基金監(jiān)管領域，“榆林樣本”可供全國復制。榆林市醫(yī)保局構(gòu)建了依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，采取“采集”和“應用”同步推進的方法，以“追溯碼基礎數(shù)據(jù)庫、藥品進銷存數(shù)據(jù)庫、電子處方信息庫和校驗規(guī)則庫”四庫聯(lián)建為中心的藥品追溯碼監(jiān)管系統(tǒng)。系統(tǒng)包括追溯碼監(jiān)控平臺、查詢分析、重點藥品監(jiān)管三大模塊，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和重點藥品管控等15項功能。通過多數(shù)據(jù)庫聯(lián)動，在醫(yī)保結(jié)算環(huán)節(jié)構(gòu)建了防范醫(yī)保藥品違規(guī)銷售的“防火墻”。該系統(tǒng)上線以來，比對了大量數(shù)據(jù)，成功攔截了定點藥店同一藥品的多次支付行為。

福建廈門實現(xiàn)全國首筆醫(yī)保藥品追溯碼上傳，并與國家醫(yī)保局共建全國首家藥品耗材追溯碼數(shù)據(jù)應用中心。截至2025年3月底，全省累計采集藥品耗材追溯碼信息3.5億條，覆蓋25243家定點醫(yī)藥機構(gòu)，接入率達99.6%。廣西南寧創(chuàng)新建立“清洗+監(jiān)測”雙輪治理機制，構(gòu)建了包含編碼校驗、重復剔除等規(guī)則的數(shù)據(jù)校驗庫，累計核查疑點數(shù)據(jù)3000萬條，精準識別異常流通行為。自2024年7月啟動藥品追溯碼信息采集攻堅行動以來，南寧市3220家定點零售藥店實現(xiàn)追溯碼掃碼率100%，累計歸集藥品追溯碼數(shù)據(jù)超7600萬條，形成覆蓋“采購—入庫—銷售”全環(huán)節(jié)的數(shù)字化檔案……

加強數(shù)據(jù)賦能聯(lián)動，促進藥品追溯碼全流程覆蓋

盡管已經(jīng)取得了階段性成果，但我國在推進藥品追溯碼全覆蓋的過程中，仍面臨著一些挑戰(zhàn)。據(jù)央視網(wǎng)報道，雖然目前定點醫(yī)藥機構(gòu)的接入比例較高，但仍有極少數(shù)藥店因各種原因，未能接入藥品追溯碼系統(tǒng)。這就可能為不法分子提供可乘之機，使他們通過虛假銷售記錄等方式，讓“回流藥”進入醫(yī)保體系。此外，不法分子還可能通過偽造電子憑證或“貼碼”等新手法，包裝沒有賦碼的藥品進行欺詐銷售。

藥品追溯碼采集工作不僅關系到打擊假劣藥和回流藥問題，還涉及藥品生產(chǎn)、流通、使用等多個環(huán)節(jié)的全鏈條管理，其數(shù)據(jù)的規(guī)范性和流通鏈的完整程度，對應用的效果至關重要。在6月20日由中國醫(yī)療保險雜志社舉辦的“醫(yī)保新視界研討會（第一期）——藥品追溯碼醫(yī)保監(jiān)管應用”上，中國醫(yī)療保險研究會信息化與大數(shù)據(jù)專業(yè)委員會副主任、秘書長，重慶藥品交易所董事長朱剛令提出，藥品追溯碼采集應用全流程覆蓋存在著多個方面的難點堵點：一是政策協(xié)同不足，標準尚未統(tǒng)一；二是跨部門數(shù)據(jù)共享機制尚未健全；三是企業(yè)參與積極性有待提升；四是“買藥先驗碼“共識有待鞏固；五是多部門監(jiān)管合力尚未有效形成。

業(yè)內(nèi)專家普遍認為，強化政策協(xié)同、統(tǒng)一標準規(guī)范是推動藥品追溯體系建設的關鍵方向。“目前國內(nèi)各地兩定機構(gòu)系統(tǒng)追溯碼應用改造標準不一，手動上傳錯誤或無意輸錯追溯碼屢見不鮮，一旦與正常結(jié)算藥品上傳的追溯碼雷同時，就會出現(xiàn)重復數(shù)據(jù)的假陽性。比如上傳追溯碼數(shù)據(jù)不精準甚至錯誤，導致系統(tǒng)監(jiān)測出的同一藥品重復上傳結(jié)論錯誤。”陜西省榆林市醫(yī)療保障基金安全防控中心主任韓海軍建議國家統(tǒng)一數(shù)據(jù)上傳方式和標準，或暫采取非白名單藥品統(tǒng)一實行強約束機械式上傳，提高追溯碼數(shù)據(jù)的精準性。

國新健康副總經(jīng)理、首席運營官劉英杰認為實現(xiàn)追溯碼的全量實時采集和應用創(chuàng)新需要強化頂層設計，完善“三醫(yī)”協(xié)同治理機制，加強與藥監(jiān)、衛(wèi)健等部門的政策協(xié)同和聯(lián)動治理。

藥品追溯碼的應用是保障公眾用藥安全、加強醫(yī)保基金使用監(jiān)管的重要舉措。如何實現(xiàn)全流程、全量采集和全場景應用？朱剛令認為需要在加強統(tǒng)籌執(zhí)行、細化地方政策、統(tǒng)一技術(shù)標準三個方面進行統(tǒng)一。比如在加強統(tǒng)籌執(zhí)行方面，按照國家醫(yī)保局等四部門通知，加強對藥品追溯工作的統(tǒng)籌規(guī)劃和協(xié)調(diào)指導；在細化地方政策方面，地方及時出臺針對各環(huán)節(jié)掃碼的具體實施細則、指導方案。結(jié)合實際制定特殊藥品追溯細則，對中藥飲片、院內(nèi)制劑明確賦碼層級和采集要求，避免區(qū)域政策差異割裂追溯鏈條；在統(tǒng)一技術(shù)標準方面，實現(xiàn)藥監(jiān)、醫(yī)保現(xiàn)有藥品追溯系統(tǒng)、平臺聯(lián)動，加快建立全國統(tǒng)一的“三碼映射庫”、藥品追溯碼規(guī)則庫、包裝級聯(lián)映射庫，實現(xiàn)數(shù)據(jù)互認，支撐全鏈條數(shù)據(jù)關聯(lián)。除此之外，他還強調(diào)未來還可以在建立數(shù)據(jù)共享機制、深化部門聯(lián)動、促進落地執(zhí)行以及加大技術(shù)創(chuàng)新與應用支持等方面進行努力。

來源 | 中國醫(yī)療保險 不知

編輯 | 劉瑩 張雯卿

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