來源：賽柏藍

2025年度省級醫保飛檢正在進行的同時，8月份，國家醫保局還將啟動第二階段專項核查。

7月起追溯碼制度全面實施

國家醫保局部署專項核查

7月6日，國家醫保局公布8起藥品領域欺詐騙保和違法違規典型案例。

今年以來，國家醫保局聯合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委、市場監管總局、國家中醫藥局、國家藥監局八部門在全國范圍內開展醫保基金管理突出問題專項整治，以藥品追溯碼異常線索為重要抓手，在全國部署應用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規問題專項行動。

據國家醫保局相關負責人此前介紹，之后，國家醫保局還計劃在2025年8月部署第二階段專項核查工作，并針對誘導協助參保人年底“沖頂消費”等違法違規行為，在10-12月開展第三階段集中攻堅行動。

國家醫保局強調，將持續加強運用藥品追溯碼開展監管力度，聯合有關部門對倒賣“回流藥”開展全鏈條、各環節的嚴厲打擊。

國家醫保局透露，截至目前，已累計歸集藥品追溯碼398.85億條。現階段，每天約有500萬人次消費者通過藥品追溯碼查驗藥品真偽并主動維權。

2025年7月1日起，全國范圍內的藥品“掃碼結算”制度全面實施，銷售環節必須按要求掃碼，才能進行醫保基金結算；到2026年1月1日，要實現所有藥品追溯碼的全量采集與上傳，徹底實現“依碼結算，無碼不付”。

中國醫療保險發文指出，隨著藥品追溯碼在醫保結算體系中的全面應用，醫保基金監管手段正在從“事后追查”進一步轉向全環節數據貫通的“事前預防、事中監控、事后精準處置”。

中紀委全國范圍內開展

醫保基金管理突出問題專項整治

2024年12月22日，國家監察委員會關于整治群眾身邊不正之風和腐敗問題工作情況的報告提到，2025年部署開展鄉村振興資金使用監管、醫保基金管理、養老服務突出問題專項整治。

地方醫保局的通知驗證了這一專項整治正在開展中——5月22日，內蒙古赤峰市醫保局發布公告稱，今年，中紀委在全國范圍內開展醫保基金管理突出問題專項整治，國家醫保局將對我區部分盟市的定點醫療機構和定點零售藥店開展飛檢，自治區、盟市協同推進，實現兩定機構飛檢全覆蓋。5月15日至5月21日，赤峰市431家定點醫藥機構主動申請解除醫保協議。

而國家監察委員會跟中央紀委合屬辦公，通俗的說是“一套人馬、兩塊牌子”。

無獨有偶，內蒙古烏蘭察布醫保局也發布了類似通知，并在通知中提到，在國家醫保局的領導下，自治區、盟市、旗縣市區協同推進對醫藥機構的檢查工作，形成強大震懾作用，部分醫藥機構主動退出醫保協議。

據賽柏藍觀察，2025年4月份以來，內蒙古多地退出醫保定點的醫藥機構顯著增多。

據賽柏藍不完全統計，2025年以來，內蒙古赤峰市解除醫保協議的定點醫藥機構1080家，其中主動解除醫保協議的定點藥店768家，占比超70%；內蒙古烏蘭察木全市累計退出醫保協議的醫藥機構有319家，其中215家零售藥店為主動申請解除醫保協議，占比67%。

多省醫保飛檢進行中

湖南提出倒查兩年

6月30日，湖南醫保局發布《關于開展2025年醫療保障基金省級飛行檢查的通告》，本次檢查時間為2025年7月-9月，具體檢查2023年1月1日-2025年6月30日期間的醫保基金使用情況。

檢查對象（包括但不限于）：（一）醫療保障基金存在赤字風險的統籌區；（二）住院率畸高或業務量異常增長的統籌區、定點醫藥機構；（三）藥品追溯碼采集應用進展滯后的統籌區和定點醫藥機構；（四）有重點問題線索指向的統籌區和定點醫藥機構。

湖南之外，據賽柏藍不完全統計，遼寧，河北、上海、黑龍江、浙江、安徽等省均組織安排了本省的省級醫保飛檢。

4月以來的省級醫保飛檢的檢查重點之一是定點醫藥機構的自查自糾情況。這源于今年1月國家醫保局發布的《關于開展2025年定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作的通知》。

這份通知要求，各級醫保部門根據本地化問題清單，組織轄區內所有定點醫療機構和定點零售藥店，對2023—2024年醫保基金使用情況開展自查自糾，2025年定點醫藥機構自查自糾工作持續到2025年3月底前。

這是國家醫保局繼2024年首次在全國范圍組織開展定點醫療機構自查自糾工作后，第二年開展這項工作，也是零售藥店首次被納入自查自糾范圍。

國家醫保局在這份通知中提出，從今年4月起對全國范圍內定點醫藥機構自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛檢——不發通知、不打招呼、不聽匯報、不安排陪同接待、直奔基層、直插現場。

醫保基金飛行檢查下一步的重點在哪？

2024年底召開的全國醫療保障工作會議強調，2025年的醫保工作重點之一即加強醫保基金監管，切實維護醫保基金安全。重點檢查基金赤字風險大和結算醫藥機構合規費用不及時、落實醫保政策不到位的地區。構建大數據模型，推動藥品耗材追溯碼全場景應用，深入開展定點醫藥機構自查自糾。

此前，國家醫保局基金監管司副司長謝章澍在醫保基金監管藍皮書發布會上表示，下一步國家醫保局將進一步擴大飛行檢查的覆蓋范圍，重點增加欺詐騙保高風險機構的檢查數量，并明確“四個必查”原則，“我們基金如果出現了赤字必查，拖欠醫定點醫藥機構醫保結算資金的必查，藥品追溯碼掃碼工作進展緩慢的必查，當地檢查力度不到位的必查。”

截至2023年底，全國定點醫療機構52萬家，定點零售藥店48.5萬家。從省級醫保飛檢的主要內容能夠看出，隨著追溯碼+大數據的聯動，醫保飛檢的針對性明顯增強。

5月28日，國家醫保局印發《進一步加強醫療保障定點醫療機構管理的通知》提出，針對定點醫療機構，嚴把準入、強化退出。醫保常態化監管下，醫保定點資質也在密集洗牌。

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