2025年7月8日，《Annals of Internal Medicine》（內科學年鑒）（IF=15.2）發表了一篇前瞻性隊列研究，研究使用了婦女健康倡議（WHI）大規模、長期隨訪的美國絕經女性相關數據，制定并驗證BMI特異性腰圍閾值對絕經女性死亡風險預測的改善效果[1]。

研究顯示：在絕經女性中，死亡風險預測模型中加入BMI和BMI特異性腰圍閾值有助于更精準地識別高死亡風險人群，尤其是肥胖人群；模型顯示，在同一BMI范圍內，大腰圍個體的死亡風險更高。

原文鏈接：https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/ANNALS-24-00713

研究背景

當前肥胖問題日益加重。現在比較通用的BMI并不足以評估過量脂肪堆積，無法有效篩查出高風險人群。現用腰圍標準（女性≥88厘米，男性≥102厘米）對BMI的補充也略顯粗糙。

近期，國際動脈粥樣硬化學會（IAS）和國際心臟代謝風險學會（ICCR）腹型肥胖工作組提出了基于BMI的特異性腰圍閾值，并在2020年的共識聲明中建議開展前瞻性研究。

WHI是一項大型全國性隊列研究（https://www.whi.org/），在1993-1998年招募了全國范圍內的絕經后女性，并進行長期隨訪，包括觀察性研究和臨床試驗兩部分。本研究使用其相關數據，制定并驗證BMI特異性腰圍閾值對絕經女性死亡風險預測的影響。

研究方法

研究人群

本研究采用WHI招募于1993-1998年，隨訪至2021年的50-79歲絕經后女性數據。

排除標準包括：

• 入組時報告存在非自愿減重≥15磅；

• BMI過低（<18.5kg/m2）或過高（>50 kg/m2）；

• 存在缺失的預測變量。

將人群納入以下三個隊列：

開發隊列：WHI觀察性研究的數據，規模最大且異質性最強，有助于構建穩定的風險預測模型（n=67774）

外部驗證隊列1：WHI部分臨床試驗數據，超重或肥胖患病率較高（n=48335）

外部驗證隊列2：其余臨床試驗數據，涵蓋了來自不同地區、不同研究中心的人群（n=23104）

數據收集

結局

隨訪時確定死亡情況，通過醫療記錄和死亡證明進行確認。

預測變量

為提高模型的臨床適用性并簡化模型開發流程，選擇美國心臟協會（AHA）的“生命八要素”（LE-8）中的6個：飲食、體力活動、吸煙史、睡眠健康、BMI、血壓。

BMI及特異性腰圍閾值：正常體重（18.5至<25 kg/m2）、超重（25至<30 kg/m2）、肥胖1級（30至<35 kg/m2）、肥胖2級（35至<40 kg/m2）、肥胖3級（≥40 kg/m2）及與之對應的腰圍閾值：80cm、90cm、105cm、115cm、115cm。如正常體重組根據腰圍分為正常腰圍（＜80cm）和大腰圍（≥80cm）。

需要考慮的疾病史

基礎疾病：糖尿病、高血壓、高脂血癥

既往重大疾病：心血管疾病（CVD，心肌梗死、冠狀動脈搭橋術、經皮冠狀動脈介入治療或卒中）、癌癥史。

以六個年齡組（每5歲，如50–54歲、55–59歲……75–79歲）以及三種既往疾病狀態（有重大疾病；有基礎疾病但無重大疾病；兩種均無）分層，共18組。

數據分析

研究使用多因素Cox回歸模型構建三個嵌套模型：

• 死亡風險模型：包含除BMI以外的5個LE-8變量

• BMI模型：在以上模型基礎上增加BMI

• BMI +WC模型：在以上模型基礎上增加BMI特異性腰圍閾值

計算不同年齡和疾病風險組的基線生存函數，也就是理想狀態下的生存風險，然后用模型估算10年、20年死亡風險，二者比較后，死亡風險較基線的偏離程度為預后指數。

預測模型性能評估指標：校準度（預測風險與實際結果的一致性）、區分度（區分發生事件和未發生事件的能力，c-statistic）、凈重新分類指數（新模型預測能力是否較舊模型有改善，NRI）等。

研究結果

基線特征

在平均 24 年的隨訪中，69297名參與者死亡。

模型開發

有重大疾病的參與者10年和20年死亡風險最高，重大疾病和基礎疾病均無的參與者風險最低，各年齡組呈現出一致的趨勢。

圖. 使用BMI-WC模型估算開發隊列的10年（左）和20年（右）死亡風險

使用全部模型預測開發隊列的全因死亡風險，死亡風險模型顯示，與理想狀態相比，所有因素與更高的死亡風險相關；BMI模型顯示，與正常體重相比，BMI>30 kg/m2死亡風險更高，而且表現出劑量依賴性；BMI+WC模型顯示，每個BMI類別中，腰圍較大組死亡風險均高于腰圍正常組。

與體重正常且腰圍正常的女性相比，正常體重但腰圍大組、超重但腰圍大組與肥胖1級但腰圍正常組的死亡風險相當（HR，1.17 [95% CI, 1.12 to 1.21]；HR, 1.19 [1.15 to 1.24] ；HR, 1.12 [1.08 to 1.16]）。肥胖1級且腰圍大組的死亡風險接近于肥胖3級但腰圍正常組（HR, 1.45 [1.35 to 1.55]；HR, 1.40 [1.28 to 1.54]）。

圖.使用全部模型預測開發隊列的全因死亡風險

模型驗證

校準度：開發隊列和兩個驗證隊列中，針對不同的預測模型，10年和20年的基線生存風險和預后指數均得到了良好的校準。

區分度：驗證隊列1中，BMI+WC模型與BMI模型相比，c-statistic提升了0.7%（0.3% to 1.0%）；驗證隊列2中這種提升不明顯，僅0.3%（-0.2% to 0.7%），20年及更久的隨訪中也觀察到了類似的差異。在兩個驗證隊列中，BMI+WC模型均改善了風險分層，驗證隊列1中改善更大。

圖.不同模型預測驗證隊列的c-statistic

連續NRI：10年死亡風險預測中，驗證隊列1的連續NRI改善比驗證隊列2更大（20.4% [17.3% - 23.6%] VS. 12.3% [8.5% - 16.0%]），20年結果類似。

圖：死亡風險的連續NRI

當前臨床指南并不能充分識別這些高風險個體，忽視了肥胖3級且大腰圍（≥115 cm）的高危人群，和腰圍正常、死亡風險僅略高于平均水平的人群，本研究填補了部分空白。研究結果支持IAS/ICCR提出的建議，有助于識別高風險肥胖表型，幫助患者臨床決策。

研究顯示調整臨床、行為健康、年齡因素后，相似的BMI人群中，大腰圍個體的死亡風險始終高于正常腰圍；使用BMI特異性腰圍閾值進行進一步細分后，一定程度上改善了超重/肥胖絕經后女性全因死亡風險的分層和區分。

研究的優勢

• 本研究采用大規模、長期隨訪的前瞻性隊列設計，涵蓋超過139,000名絕經后女性，幾乎全部完成隨訪。

• 研究預先設定了BMI特異性腰圍閾值，并在兩個外部驗證隊列中進行驗證，增強了結果的可信度。

• 研究采用了標準化的腰圍測量方法，并結合臨床相關性強的LE-8預測因子，提升了模型的實用性和臨床適用性。

• 研究還通過分層分析和NRI指標評估了模型的增量預測價值，提供了更精細的風險分層工具。

• 研究對象僅限于健康的絕經后女性，未納入男性或其他年齡段人群，限制了結果的普適性。

• 腰圍測量方法不同于WHO和NIH推薦標準，可能影響與其他研究的可比性。

• 研究可能存在人群異質性影響，需在更多的種族、地理人群中驗證模型效果。

• 研究未評估特定病因死亡率，需進一步探討。

結論

臨床在評估脂肪堆積相關風險時，應考慮將BMI特異性腰圍閾值納入指南，來提升風險分層的準確性，特別是在健康絕經后女性人群中。

參考文獻：Ann Intern Med. 2025 Jul 8. doi: 10.7326/ANNALS-24-00713.