獨活寄生湯偏治下半部痹證，蠲痹湯偏治上半部痹證，隨證加減，屢起沉疴

獨活寄生湯為治療痹證的常用方劑。主用于肝腎兩虛、風寒濕三氣雜至，痹阻經脈，而致腰膝疼痛，酸軟無力， 屈伸不便，喜暖畏冷等癥。

獨活寄生湯（《千金要方》）

獨活 9 克、桑寄生 15～20 克、秦艽 10 克、防風 10 克、細辛 3～6 克、當歸 6～9 克、白芍 9 克、川芎 6～ 9 克、生地 12～15 克、杜仲 9～12 克、牛膝 9 克、人參 5～6 克、茯苓 10 克、甘草 5 克、桂心 3～5 克。

古代醫家用此方也有的把獨活用三兩，其余藥皆為二兩。共為粗末，每次用 12～18 克，煎水服，每日 2 次。近代醫家則多用此方隨證加減，作為湯劑使用，上述用量即為湯劑常用量。

方中以獨活、細辛專入足少陰腎經，搜風寒、通血脈；配以秦艽、防風，疏經升陽，以祛風化濕；桑寄生補肝腎、益氣血、祛風冷；又配合杜仲、牛膝壯腎健骨，強筋固下；更用歸、芍、芎、地活血補陰；以參、 桂、苓、草益氣補陽。

全方主旨是用辛溫以散之，甘溫以補之，使肝腎強，氣血足，風濕除，筋骨壯而腰膝痹痛自愈。

我在臨床上治療痹證時，經常使用本方隨證加減，屢起沉疴，可以說差不多天天能有機會運用此方。本方照顧全面，力在治本，往往難以在短期內見效，常須久服方效。為了能見效迅速，所以我經常是以本方隨證加減，尤其是要根據病因病機的不同，加用針對性強的祛邪之品，標本兼顧。取效則較快。茲把個人點滴經驗和常用經驗方以及主治病癥、加減法等介紹如下，僅供同道參考。

1、治療腰腿痛痹，喜暖怕冷，見寒加重，膝腿屈伸不利，包括西醫學中的坐骨神經痛、骨關節病、骨刺、 風濕性關節炎等病癥。

處方：桑寄生 20～30 克，獨活 9～12 克，細辛 3～5 克，川斷 12～15 克，威靈仙 12～15 克，防風 10 克，杜仲 12 克，生熟地各 12 克，牛膝 12～15 克，紅花 10 克，制附片 10～12 克，草烏 5～9 克，炙山 甲 9 克，桂枝 12～15 克，伸筋草 30 克，水煎服。

加減法：

關節腫比較明顯者，去生、熟地，加生薏米 30 克、漢防己 10 克、茯苓 15～30 克；

脊柱疼明顯者，加金狗脊 20～30 克、地鱉蟲 6～9 克、羌活 6～10 克；

主訴大腿外后側連及小腿外后側疼痛者，可加重牛膝 15～30 克，加地龍 10 克，青風藤 20 克，檳榔 12～15 克；

拍 X 光片腰膝關節骨刺明顯者，可去伸筋草、杜仲，加骨碎補 12～18 克、補骨脂 10 克、乳沒各 5 克、生龍骨 15～20 克（先煎）。

2、治療婦女素有腰腿疼痛，但又妊娠數月，腰腿疼痛有加重者。

處方：桑寄生 30 克，獨活 10 克，當歸 10 克，白芍 12 克，生地 12～15 克，防風 10 克，炒白朮 12 克， 杜仲 12～15 克，制附片 10 克，炒黃芩 6 克，蘇梗 10 克，炒黃柏 10 克，川斷 20～25 克，絡石藤 20 克，千年健 15 克。

3、治療膝踝關節疼痛，喜暖怕涼，有時足跟亦痛，血沉快，抗鏈O滴度高者。

處方：桑寄生 30 克，獨活 12 克，杜仲 12～15 克，牛膝 18 克，細辛 3～5 克，防風 10 克，茯苓 15 克， 熟地 12 克，肉桂 5 克，澤蘭 18 克，制附片 12 克，檳榔 10 克，地龍 10 克，威靈仙 15 克，補骨脂 12 克，松節 18 克。

《醫學心悟》蠲痹湯（羌活、獨活、秦艽、桂心、炙甘草、當歸、桑技、川芎、乳香、木香、海風藤）， 也是治療痹證常用的方劑。

蠲痹湯偏用治療人體上半部痹證無肝腎不足者，獨活寄生湯偏用于治療人體下半 部痹證，病情較深重，肝腎不足者。

《醫學心悟》蠲痹湯：通治風寒濕三氣，合而成痹。

羌活（行上力大）、 獨活（行下力專）各一錢，桂心（五分） ，秦艽（一錢） ，當歸（三錢） ，川芎（治風先治血，七分） ，甘草（炙五分） ，海風藤（二錢） ，桑枝（三錢）， 乳香（透明者） ，木香（止痛須理氣）。水煎服。

風氣勝者，更加秦艽、防風；

寒氣勝者，加附子；

濕氣勝者，加防己、萆、苡仁。

痛在上者，去獨活，加荊芥；

痛在下者，加牛膝；

間有濕熱者，其人舌干、喜冷、口渴、溺赤、腫處熱辣，此寒久變熱也，去肉桂，加黃柏三分。

朱良春教授的用藥經驗。

一，細辛

他認為該品功能溫散內在寒水之氣，為仲景治外寒內飲之主藥，蓋由于味辛走竄、善于通陽散結之故。無論風寒濕痹、風熱濕痹均可用之，只是寒證用量需加大而已。

二、白芥子

內而逐寒痰水飲，寬利胸膈，外而走經絡、消痰結、止痹痛、除麻木。他認為，久痹疼痛，未有不因停痰留瘀阻于經遂者，故常在痹證方中加用白芥子。

三、葛根

一為引經，一為疏筋解肌。他常以葛根善解肌舒筋之用而常用于痹證之頸項不適者，認為本品有較強的緩解肌肉痙攣作用。

病因治則陽虛為本、寒濕為因的病因觀

朱良春認為，大僂（強直性脊柱炎）以陽氣虛弱為本，與外邪侵襲、筋骨失養相關。督脈所過乃脊柱所在，腎督空虛復感外邪，病氣留戀，病或緩或急，但總不離此病本。《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，精則養神，柔則養筋。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”言明其病因與陽虛感受外邪相關。

大僂（強直性脊柱炎）發病與腎督兩者相關。

腎督正氣不足，風、寒、濕三邪(尤其是寒濕偏重者)深侵腎督，督脈督一身之陽，受邪則陽氣不得開閹失于布化；腎受邪，則骨失淖澤，且不能養肝，肝失養則血海不足，沖任失調，筋骨失養；腎督兩虛，脊背腰胯之陽失布化、失營榮，寒則凝澀而致腰胯疼痛，精血不榮漸致筋脈僵急，督陽失布，氣血不化而致脊柱僵曲，形成大僂之疾。

益腎壯督、蠲痹通絡治則觀

《素問·痹論》云：“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。”比較形象地描述了強直性脊柱炎的脊柱、髖關節的畸形改變。該病病位在督脈，病機核心為腎虛督寒。強直性脊柱炎的發生是由于先天腎陽虧虛，后天感受風寒濕等邪氣，病邪趁機體正虛之時侵襲人體督脈，氣血不通，壅滯經脈，邪氣深入脊柱、骨骼、督脈之中，膠著不去，痰瘀阻滯經絡，導致脊柱關節僵硬疼痛。若不及時治療，邪氣侵襲人體日久，如油入面，纏綿難愈，故有久痛多瘀、久痛入絡、久病多虛、久病及腎等特點，病理實質為虛證，即腎虛督寒。故在治療上應堅持以補腎壯督，蠲痹通絡為主。

證分陰陽、以人為本辨證觀

強直性脊柱炎從病機核心上屬于腎虛督寒。陽虛內寒、復感外邪，兩寒相合，寒性凝滯、收引，脈絡瘀阻，患者疼痛、屈伸不利，臨床上，大多數患者多見陽虛寒凝絡瘀之證。然而，人本一氣，氣分陰陽，陰陽互根，病程既久、陰陽消長，陽損及陰；又或患者素體陰虛，或偶感濕熱外邪，或氣機不利，郁久而內熱，因此，陰虛脈痹也不少見。臨床上應以病為本，分為陽虛絡瘀和陰虛脈痹兩型。

雜合以治、調治結合治療觀

強直性脊柱炎在控制病情，減輕或緩解癥狀的同時，要維持正常姿勢和最佳功能位置，防止畸形。要達到上述目的，關鍵在于早期診斷、早期治療，采取綜合措施進行治療，除了藥物治療之外，還包括食療、體療、理療、心理、手術治療等綜合措施，方能達到醫治該病之目的。

患者應保持樂觀情緒，消除緊張、焦慮、抑郁和恐懼的心理；戒煙酒；按時作息；參與力所能及的勞動和體育活動。

理療一般可用熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴、礦泉溫泉浴等，以增加局部血液循環，使肌肉放松，減輕疼痛，有利于關節活動，保持正常功能，防止畸形；病情嚴重者，可在病情穩定時，進行手術治療。

分型論治該病病程較長，頑固難愈，“抓住早期治療，控制中期發展，改善晚期癥狀”是治療該病的關鍵。患者如能及時診斷及合理治療，可以達到臨床控制。應通過非藥物、藥物等綜合治療，緩解疼痛和發僵，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢，防止脊柱或關節變形，已變形者加強矯形鍛煉，以達到改善和提高患者生活質量的目的。

朱良春指出，該病的治療應以補腎強督為主，佐以活血脈、壯筋骨。如有邪郁化熱者，可佐用苦以堅陰、化濕清熱之品。痹阻肢節者，可適加疏風、散寒、通利關節之品。

陽虛絡瘀

治法：益腎溫陽，化瘀通督。

方藥：蠲痹湯加減。

蠲痹湯(院內協定方)加青風藤30克，金剛骨50克，生黃芪30克，澤蘭30克，澤瀉30克，補骨脂30克，骨碎補30克，制南星30克，淫羊藿15克，山茱萸15克。用法：每日1劑，水煎服，早、晚各服1次。

隨癥加減：

①舌質淡，舌邊齒痕重者黃芪加量至60~100克；

②寒甚者加制川烏10克，川桂枝10克，或熟附片10~15克，干姜3克；

③夾痰者加炒白芥子15克，半夏10~15克；

④痛甚者加生白芍30克，制元胡30克；

⑤血沉(ESR)、C反應蛋白(CRP)顯著升高者加拳參30克，忍冬藤30克。

陰虛脈痹

治法：益腎養陰，通調督脈。

方藥：蠲痹湯加減。

蠲痹湯(院內協定方)加青風藤30克，金剛骨50克，生黃芪30克，澤蘭30克，澤瀉30克，補骨脂30克，骨碎補30克，制南星30克，生白芍30克，生熟地各15克。用法：每日1劑，水煎服，早、晚各服1次。

隨癥加減：

①兼血虛者加當歸10克，枸杞子15克；

②熱象明顯者加虎杖15~20克，秦艽15克，葎草30克；

③口干口苦者加知母10克，黃柏10克；

④ESR、CRP顯著升高者加拳參30克，忍冬藤30克；

⑤痛甚者加制元胡30克。

典型醫案

馮某，男，25歲，初診：2010年4月20日。

主訴：腰骶痛6年，加重2年。

患者于6年前因腰骶部疼痛，在當地檢查后確診為“強直性脊柱炎”，因疼痛不甚未予重視。2年前腰骶痛加重，并出現頸項部僵痛，在當地服用“塞來昔布膠囊1粒／日，白芍總甙4粒/日”，效果不明顯，漸至駝背畸形，轉側翻身不利，難以平臥，生活難自理。故來求診中醫藥治療。

刻下：腰骶、頸項僵滯疼痛、難以平臥，久坐久行后乏力明顯、疼痛加重，夜間翻身困難，時有之妙品，不知今人為何畏之如蛇蝎？甚至有醫者終身不敢用？

二是白芥子，芥子辛溫，味厚氣銳，內而逐寒痰水飲，寬利胸膈，外而走經絡、消痰結、止痹痛、除麻木。《本草經疏》言其“搜剔內外痰結及胸膈寒痰、冷涎壅塞者殊效”，《開寶本草》謂其主“濕痹不仁……骨節疼痛”，《本草綱目》亦指出該品可治“痹木腳氣，筋骨腰節諸痛”。朱良春認為，久痹疼痛，未有不因停痰留瘀阻于經遂者，故常在痹證方中加用白芥子，片姜黃、制南星、桂枝、露蜂房、赤芍、海桐皮、淫羊藿、鹿角片、制附片、烏梢蛇、炮山甲、骨碎補、續斷等。而朱良春治療“痰注”“痰核”之結節病，亦用白芥子、生半夏、紫背天葵、僵蠶、露蜂房等，隨癥加減。

原方加葛根，一為引經，一為疏筋解肌。葛根在《神農本草經》“主消渴，身大熱、嘔吐、諸痹、起陰氣、解諸毒”，而《別錄》謂其“療傷寒中風頭痛，解肌發表出汗，開腠理，療金瘡止痛、脅風痛”，朱良春常以葛根善解肌舒筋之用而常用于痹證之頸項不適者，如頸椎骨質增生等，認為本品有較強的緩解肌肉痙攣作用。

強直性脊柱炎的治療難點之一是對已經產生竹節樣改變的脊柱的治療。單一的藥物、針灸很難解決患者所有的問題，所以綜合治療非常必要，予中藥、針灸、導平、康復鍛煉治療后，很多行動不便、生活不能自理的，諸如拄拐、坐輪椅的患者，都達到了“控制中期發展，改善晚期癥狀”的治療目標，重新開始了正常的工作與生活。

特別提醒：所涉及處方，僅供臨床中醫參考，非中醫專業人士請勿擅自試方。