前言

肺多形性癌（PPC）是一種罕見且分化較差的非小細胞肺癌（NSCLC）亞型，占所有肺癌病例比例不足1%。PPC對傳統化療和放療反應不佳，預后不良，晚期進展迅速。目前，對于臨床特征各異的PPC患者，尚無最佳治療策略達成共識。本文報道了一例I期PPC老年男性患者。術后5個月即出現迅速進展，導致脊椎轉移。二次手術后，患者接受了PD-1抑制劑聯合化療，腫瘤顯著縮小，并達到部分緩解（PR）。本文分析了該患者的臨床和病理特征，旨在為晚期PPC的治療提供參考。

病例簡介

基本情況

患者男，67歲。

現病史：患者因體檢發現左肺上葉有占位性病變于2023年11月就診于胸外科。左肺上葉尖段近胸膜處見一亞實性結節，大小約15x10mm，內見直徑約7mm實性成分（圖1）。

既往史、個人史、家族史：吸煙史約為20包年，腫瘤標志物（包括CEA、CYFRA21-1、SCCA、NSE）未見異常。既往體健，無明確惡性腫瘤家族史。

圖1 .初診冠狀重建圖像

輔助檢查

體能狀態評分ECOG 0。完善全面檢查：頭部、胸部和腹部CT、淺表淋巴結超聲檢查和全身骨掃描。

臨床診斷

左肺IA期占位性病變。

治療經過

患者行左肺上葉切除術。術中冰凍切片病理提示為微浸潤性腺癌，切緣陰性，故未行擴大切除術。術后病理確診為多形性癌，腫瘤大小約1.3cm，其中梭形細胞癌約占50%，高分化腺癌約占50%。免疫組化結果：Ki-67（+40%）、NapsinA（部分+）、TTF-1（+）、CK7（+）、CK5/6（-）、P40（-）、CKpan（+）。

最終診斷為IA期左肺多形性癌（pT1N0M0）。全基因組測序未發現具有明確臨床意義的驅動基因突變。

2024年4月首次術后隨訪（PFS為5個月）期間，患者出現咳嗽和咯血。胸部CT顯示手術部位腫塊（圖2B）及胸椎第三椎體轉移（圖3），確診為左肺IV期復發性多形性癌伴骨轉移。患者頭部MRI及腹部CT檢查未發現其他轉移灶。

2024年5月，患者行左上葉舌段切除術（圖2C）。病理再次證實為多形性癌，腫瘤成分：梭形細胞癌50%，巨細胞癌30%，腺癌20%。腫瘤大小2.5cm×2cm×1cm。免疫組化結果：Ki-67（+60%）、CKpan（+）、CK7（部分+）、Napsin A（部分+）、TTF-1（部分+）、P40（-）、P63（-）、波形蛋白（+）、SMA（部分+）、結蛋白（-）、SMARCA4（+）、INI-1（+）、PD-L1（SP263；腫瘤比例評分[TPS]：80%）。

術后患者接受6個周期聯合治療：白蛋白結合型紫杉醇、吉西他濱、信迪利單抗、貝伐珠單抗和地舒單抗，療效評估均獲得PR（圖2D）。

圖2 術后影像學變化

圖3 骨轉移

2024年12月PET-CT掃描顯示患者病灶持續PR，提示治療方案有效（圖4）。

圖4 PET-CT結果

截至2025年2月，患者繼續接受6個周期的信迪利單抗聯合貝伐珠單抗治療，無進展生存期已達9個月。

病例討論

研究表明，PPC在老年人中更為常見，中位年齡為60-70歲。男性多見（男女比例約為1.40:1），且與吸煙密切相關。在不同種族中，約80%的PPC患者為白種人。本例患者為67歲男性，有長期吸煙史，因體檢發現左肺上葉占位性病變就診。患者自訴偶爾干咳，體重下降4公斤。未觀察到其他顯著臨床癥狀或異常體征，可能與腫瘤的初始位置和微觀特性有關。

既往研究表明，輔助化療可使遠處轉移患者的死亡風險降低46%，但對于早期或局部晚期患者，輔助化療并未顯著提高生存率。本例患者初診為IA期，術后未接受輔助治療，但僅5個月即復發，提示即使IA期患者也可能需要輔助治療以降低復發風險。鑒于患者PD-L1高表達，因此二次手術后接受了白蛋白結合型紫杉醇、吉西他濱、信迪利單抗和貝伐珠單抗的聯合治療，獲得顯著療效，達到PR。

雖然患者的基因組評估未發現基因突變，但研究發現PPC患者的上皮和肉瘤樣成分具有共同的基因組改變，KRAS突變在PPC中最為常見，目前針對KRAS G12C突變NSCLC的靶向治療顯示出良好的前景，但其在PPC中的作用仍需進一步研究。MET外顯子14跳躍突變（METΔex14）和EGFR突變是PPC第二常見的突變類型。監測PPC患者的基因變異至關重要，針對特定驅動基因突變的靶向療法可能為部分患者帶來獲益。

參考文獻：

Zhang J, Xiong W, Wang H, Sun L, Chen C, Sun X, Man X, Yang L, Li Z. Treatment strategies for rapid recurrence and progression after surgery for stage I pulmonary pleomorphic carcinoma: a case report and literature review. Front Immunol. 2025 Jun 4;16:1547872. doi: 10.3389/fimmu.2025.1547872. PMID: 40534846; PMCID: PMC12174158.

編輯：Faline

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