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機器沒有故障，還可能是這個原因！

撰文：小可真

寬QRS波心動過速是最常見，也是最難診斷的一種心律失常，如果再加上起搏器，那您會不會感到頭禿？今天就和大家分享這么一則病例。

場景一：家中

小王，27歲，雖然年輕但卻是一名嚴重的擴張型心肌病患者，身體已經植入了心臟再同步治療除顫器（CRT-D）治療。

最近小王總感覺不太舒服，喘氣不太順暢，雙腿發沉。這天早晨小王正準備出門，突然覺得心慌眼前發黑，近乎暈厥，當即一個激靈，也就過了幾秒鐘的時間，感覺好些了但心仍然砰砰跳。小王覺得不太正常，轉頭就去了醫院。

場景二：醫院

來到門診，醫生仔細詢問了小王的情況，當了解到他已經植入CRT-D，今早又有眼前發黑的情況，醫生覺得這不是個小問題，于是給他開了住院證，建議他住院觀察。

小王辦完住院手續來到病房，管床醫生開始詳細詢問他的病史，并進行相關檢查。心電監護顯示心率125次/分，血壓121/79mmHg，體格檢查時發現頸靜脈怒張，未聞及心臟雜音，雙下肢水腫，化驗回報電解質和肌鈣蛋白未見異常，心臟彩超顯示左室射血分數（LVEF）僅有20～25%，入院心電圖如下（圖1）。

圖1入院心電圖

看到這份心電圖，醫生神色凝重：這是室速嗎？為什么起搏器沒有放電呢？小王目前沒有出現阿斯綜合征，難道不是室速嗎？那應該是什么呢？

小王似乎看出來醫生的疑惑，拿出了一份之前剛植入起搏器后的心電圖（圖2）。

圖2植入ICD后心電圖

看到這里，手機前的您覺得這份心電圖該如何診斷呢？

故事繼續，醫生馬上對比了一下這兩份心電圖，并進行了測量和標記（圖3）。

圖3入院心電圖測量和標記后

圖形已經呈上，我們現在分析一下這兩份心電圖的秘密。

是起搏器導致的心動過速嗎？

這個病例的心電圖難點在于寬QRS波心動過速與起搏心律交織在一起，使我們分析時容易產生混亂。那我們能否將這兩種心電圖分解一下呢？

我們看到，實際上在發作心動過速時，只有5次QRS波上出現起搏信號，其余均為自主心律。那么我們可以先分析其余寬QRS波的性質。

眾所周知，寬QRS波心動過速中約80%為室性心動過速，但既往的某一診斷標準存在很多弊端，這時我們可以利用室速積分法對這類心電圖進行分析（表1）。該方法共有7條，除最后一條賦值2分外，其余均為1分，最終研究發現，積分為0分、1分、2分、3分、4分和5分時，室速的有效診斷率分別為15.5%、54.5%、77.9%、99.2%、100%和100%。

表1室速積分法

注：第7條2分，余為1分

既然積3分診斷室速的準確性就接近100%，那從偷懶的角度來說，我們只要掌握第7條和其他任何1條就行了。我個人覺得房室分離是比較容易找到的，但如果此時心率特別快（超過150次/分），可能很難找到P波，除非看到室性融合波或心室奪獲。限于篇幅要求，其他條目我暫時不展開敘述。

結合本例心電圖，圖1可以對應積分法中的第1、4、5、7條，積5分，那么無疑應該為室性心動過速。

既然小王植入了起搏器，那么會不會是起搏器介導性心動過速（PMT）呢？

這類心動過速是指由雙腔起搏器參與誘發和維持的環形運動心動過速，是由于各種原因導致心室起搏逆傳心房，逆傳的心房激動啟動1個AV間期產生1個起搏的心室激動，該心室激動在經房室結逆傳心房而啟動又1個AV間期，如此反復形成的心動過速，實際上是一種折返機制的心動過速，多由室性期前收縮誘發，但PMT具有與室速不同的特點：

（1）患者需植入雙腔起搏器；

（2）雖為寬QRS波心動過速，但沒有房室分離，反而是P＇波始終在QRS波之后；

（3）RR間期勻齊，等于或低于起搏器程控的上限頻率，一般在90～130次/分。

而圖1心電圖與PMT不相符。

心率不亂跑，心室后心房不應期有何用？

說到PMT就不得提起心室后心房不應期（PVARP），這個功能就是起搏器為了防止產生PMT的一種功能。在雙腔起搏器中，心室起搏或感知自身QRS波群后一段時間內，心房電極不感知任何心電信號。

也就是在PVARP時間內，如果出現心室逆傳P＇波或是房性早搏，心房電極是不會感知的，而當在PVARP外，就會被心房電極感知。因此我們在圖1或圖3中看到間斷出現的心室起搏信號就是因為竇性P波落入PVARP外被心房電極感知，觸發雙室起搏。

由于小王正在發作室速，起搏信號并未對QRS波造成明顯影響，也就是假融合。圖3中黑箭頭代表竇性P波，空心箭頭代表由于起搏器自身原因造成的未感知的竇性P波，矩形陰影代表PVARP時限。

雖是室速但沒有放電

具有除顫功能的起搏器會設置啟動超速抑制和放電的QRS波頻率下限，往往是到達該頻率后進行幾次超速抑制無效后才會放電，該起搏器的室速檢測下限是150次/分，但小王的室速頻率低于該頻率，因此沒有放電。

因為小王心電圖為單行性室速，最終接受了導管消融治療，并經過抗心律失常治療后未再發作室速。

參考文獻：

[1].Han JN, et al. Tachycardia Associated With Pacing. Circulation. 2022 Nov 8;146(19):1475-1477.

[2].王立群. 起搏器介導性心動過速. 心電學雜志. 2011年.

[3].郭繼鴻. 寬QRS波心動過速的鑒別診斷:室速積分法. 臨床心電學雜志. 2018年.

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責任編輯：銀子

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