張永杰，全國名中醫，海南省中醫院主任醫師，全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師， 現就張永杰臨床治療痛風病驗案兩則介紹如下，以饗同仁。

● 醫案一

符某，男，時年46歲，2014年3月17日入院。患者5年前患痛風性關節炎，2～3月發作1次，每次口服秋水仙堿等藥后癥狀可緩解。5月前因病情復發口服秋水仙堿及甾體類消炎止痛類藥物，導致上消化道出血，經治癥狀緩解。

此次入院癥見： 左下肢膝、踝關節紅腫疼痛，以踝關節明顯，影響活動，屈伸時疼痛明顯，夜晚加重，舌質紅、苔薄黃膩，脈濡數。

體檢： 體溫：38.7℃，脈搏：105次/分，血沉54mm/1h。

診斷： （濕熱型）痹證（西醫稱為痛風性關節炎急性發作）。

治則： 化瘀泄濁，清熱解毒，通絡止痛。

方藥： 土茯苓50g，萆薢、牛膝、當歸、赤芍、杜仲、刺五加、澤瀉各20g，威靈仙、生薏苡仁各30g，黃柏、蒼術、桃仁、紅花、獨活、秦艽各10g，甘草6g。每天1劑，并配合中藥外洗方：大黃、蘇木、金銀花、薄荷、透骨草各30g，黃柏、兩面針各20g。用法：水煎倒入洗浴盆內，待藥液溫度降至30～32℃時洗浴患處，上下午各1次，每次20分鐘。純中藥治療15天，患者關節紅腫熱痛消失，活動正常，復查血沉18mm/1h。

出院后續以健脾和胃，滲濕祛濁法，處方：黃芪、白術、蠶沙、萆薢各15g，車前子、土茯苓、薏苡仁、澤瀉各20g，防己10g，木瓜12g。1月后復查，患者關節活動如常，血尿酸：235μmol/L。

囑： 注意生活調理，隨訪半年未見復發。

按： 急性痛風性關節炎是由于機體內嘌呤代謝紊亂與尿酸排泄減少，致血尿酸水平升高，尿酸鹽結晶沉積于關節，其發病誘因為暴飲酗酒，根據現代醫學對本病的認識，張永杰認為本病為內因發病，濁毒內伏為病理機要，病變臟腑為脾腎兩臟。為何病變臟腑在脾腎兩臟，張永杰認為其原因有三：首先，本病常和高血壓、冠心病、高血脂、糖尿病、肥胖患者伴發，而上述疾病的共同土壤為代謝綜合征，即相當于中醫的痰濁內阻，而脾為生痰之源。其次，本病的誘因常與飲食不節，暴飲酗酒或食用某些特定食物有關，為濁毒內伏體質，與飲食不節的誘因相互作用，引起脾胃運化功能缺陷，腎之分清泌濁功能失調。

最后，現代醫學治療痛風性關節炎緩解疼痛的有效藥物秋水仙堿，口服后的副作用為腹瀉，臨床觀察，患者出現腹瀉癥狀，則關節疼痛緩解明顯，若服藥后無出現腹瀉副作用，則疼痛減輕不明顯，提示本病與陽明腑實，腸道積熱有關，亦為中醫通腑泄熱治療本病提供理論依據。總之，急性痛風性關節炎以標急為主，臨床突然發病，以下肢中小關節紅腫熱痛為主，部分患者伴發熱、心煩口渴，舌紅、苔黃，辨病當屬中醫學熱痹或痛痹范疇，病機為痰瘀濕濁熱毒下注，痹阻關節經絡，不通則痛。治療當以化瘀泄濁，清熱解毒，通絡止痛。此期治療，在中藥內服的基礎上，配合中藥外洗方，局部用藥，使藥物直達病所，充分發揮藥效，這種獨特的給藥途徑避免了藥物口服后被各種消化酶分解破壞的弊端，從而提高了藥物的利用度。

● 醫案二

林某，男，時年45歲，以“四肢關節疼痛12年，加重1月”為主訴，于2013年12月26日初診。患者有痛風性關節炎病史12年，因無規范治療，導致全身多處關節痛風性結節，嚴重影響生活質量。現四肢關節疼痛，活動受限，每天以臥床為主，活動時需人攙扶或拄拐杖，納可，睡眠一般，舌體胖大、舌質淡暗、苔白膩，以舌根部明顯，脈弦。

查體：全身多處關節痛風結石，大者如杏核，按之硬，輕微壓痛。

診斷： （痰瘀痹阻型）痹證（西醫稱為皮下痛風結節）。

治則： 祛濕化痰，活血通絡，佐以軟堅。

處方： 土茯苓、威靈仙各30g，萆薢、木瓜、川牛膝、雞血藤、海風藤、當 歸各20g，三棱、昆布、土鱉蟲、桃仁、紅花、 秦 艽、黃柏、蒼術各10g，甘草5g。 水煎服，每天1劑，以上方守方服至45劑后，患者始感覺四肢關節疼痛有明顯減輕，痛風性結節變軟稍縮小，仍以上方為主，服3月，患者癥狀逐漸改善，已能干家務活，自覺行走輕松，無關節疼痛感，且大的痛風結石有所縮小，納可，睡眠一般。 后在上方基礎上，增加狗脊、杜仲等平補肝腎之品，3天服中藥1劑，堅持近1年，無發生急性痛風性關節炎，一般家務活動無不適。

按： 張永杰認為，此患者長期過食膏粱厚味，失治、誤治，導致脾腎的功能失常，進一步脾失健運，升清降濁無權，則濕濁排泄障礙，痰濁內生，久則致瘀；腎失氣化，分清泌濁失司，精郁為毒，水郁必濁，濁毒結聚。濕濁瘀毒等病理產物內壅，日久化熱蓄于臟腑而成積熱瘀毒體質，若遇誘因引動，則濕濁瘀毒積熱流注關節，痹阻經絡，久則見關節疼痛，屈伸不利等癥狀。對于此類患者，治療的重點當為緩解患者疼痛，改善關節活動的靈活性，減少急性痛風性關節炎的發作，但治療時首先應和患者溝通，提高患者的信心和配合度，同時告知患者療程長，起效慢，應堅持藥物治療和生活方式改變的配合，方能取得較好的療效。中醫學針對此期濕濁瘀毒內阻病理機制，開始給予化瘀泄濁，通絡止痛，軟堅散結，待疼痛緩解，關節活動改善后，當標本兼治，佐以補益肝腎。

【來源：中國中醫藥報，內容選自《中國中醫藥報 》2022年11月23日第五版，邱曉堂 海南省中醫院】