01 案件背景

2022 年 4 月，W 女士為自己投保了一份意外險。 【澤良律師事務所，專攻全國保險拒賠】

保單↑

2022 年 5 月 24 日 15 時 49 分許，W 女士駕駛二輪輕便摩托車與案外人駕駛的小型普通客車發生碰撞，造成 W 女士受傷。

事故責任認定↑

經治療，2024 年 7 月 4 日，經鑒定 W 女士因顱腦損傷遺留四肢癱，日常生活完全不能自理，評為一級殘疾。

鑒定結果↑

W 女士家屬認為事故符合保險合同約定的理賠條件，向保險公司申請理賠。

02 保險拒賠

保險公司辯稱，W 女士無證駕駛發生交通事故，根據保險條款約定，保險公司不應承擔賠償責任。此外，其還提出 W 女士家屬提交的醫院病歷等材料不完整，無法體現受傷及治療情況，且交通事故發生時未顯示肋骨骨折傷情，后續出現的肋骨骨折可能因醫療過錯導致，即便承擔責任也需先查明醫療過錯以減輕責任。

保險拒賠↑

03 委托澤良

W 女士家屬委托澤良律師事務所維權。澤良律師接手案件后，展開詳細調查與分析：

? 指出保險條款中免賠說明、特別約定等內容屬于格式免責條款；
? 依據聊天記錄證明投保過程中業務員未履行免責條款的提示說明義務；
? 針對無證駕駛拒賠主張，援引保險法相關規定論證免責條款不生效；
? 就病歷完整性及損失補償爭議，結合人身保險特性說明理賠與第三方追償無必然關聯。

04 最終結果

法院經審理認為，W 女士與保險公司成立合法有效的保險合同關系。關于意外殘疾保險金、意外醫療保險金及自費醫療保險金，W 女士的情況符合賠付條件。對于保險公司的抗辯，因業務員未就免責條款進行提示和明確說明，該條款不產生效力，且其他抗辯缺乏依據，不予采納。

最終，判決保險公司向 W 女士及其家屬支付合計 45 萬元保險金。

最終結果↑

這起案件的判決，維護了投保人的合法權益，同時，提醒投保人遇到保險拒賠時，可借助專業法律力量，通過法律途徑維護自身權益。
— 本案判決書 —

本案親辦人員