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這個疾病你了解嗎？

撰文丨補(bǔ)適

當(dāng)糖尿病伴有多種并發(fā)癥的患者出現(xiàn)雙下肢水腫的時候，第一印象往往是糖尿病腎病引起低蛋白血癥所致的水腫。而近期筆者遇到的一例糖尿病合并雙下肢不對稱水腫，在低蛋白血癥下卻另有隱情。

病例介紹

男，53歲，主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高6年余，雙下肢不對稱水腫1月余。現(xiàn)病史：6年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，自服用“二甲雙胍、格列本脲”控制血糖，未規(guī)律監(jiān)測血糖。1年前，出現(xiàn)雙足麻木、刺痛，住院治療，行相關(guān)檢查后診斷“2型糖尿病并痛性周圍神經(jīng)病并神經(jīng)源性膀胱并糖尿病腎病IV期并視網(wǎng)膜病變IV期，陳舊性腦梗死”，給予相關(guān)治療后出院。

院外長期使用胰島素、抗血小板、降血脂類藥物治療，自訴空腹血糖波動于6-8mmol/L，餐后血糖波動于9-12mmol/L。1月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢不對稱水腫，伴乏力，無發(fā)熱，無下肢疼痛，無呼吸困難，無夜間端坐呼吸，無顏面浮腫，為進(jìn)一步治療收入內(nèi)分泌科。

既往史：

否認(rèn)“高血壓、冠心病”。患“慢性前列腺炎”5年，未正規(guī)治療。2021年于外院因糖尿病足行左足第二足趾截肢術(shù)。

查體：

T：36.8，P：88次/分，R：18次/分，BP：183/91mmHg，由于患者坐輪椅，身高體重未測。心肺腹查體無陽性體征。肌張力正常，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力5-級，雙下肢重度凹陷性水腫，水腫平面位于大腿中部，左下肢水腫較明顯，皮溫增高，皮膚無發(fā)紅，左小腿最大周徑45cm，右小腿最大周徑37cm。雙側(cè)病理征陰性。

入院診斷：

1. 雙下肢水腫查因：低蛋白血癥？下肢深靜血栓？2. 2型糖尿病并痛性周圍神經(jīng)病并神經(jīng)源性膀胱并糖尿病腎病IV期并視網(wǎng)膜病變IV期；3.慢性前列腺炎；4.陳舊性腦梗死；5.足趾截趾術(shù)后；

該患者為糖尿病合并多種并發(fā)癥，因雙下肢水腫入院。初步查體提示雙下肢重度水腫，左腿為甚，伴有皮溫升高。針對雙下肢水腫的鑒別診斷：

1. 腎源性：該患者患有糖尿病腎病，不排除糖尿病腎病引起低蛋白血癥導(dǎo)致雙下肢水腫，而患者為雙下肢不對稱水腫，低蛋白血癥多為對稱性水腫；

2. 心源性：患者有陳舊性腦梗死，既往因糖尿病足行截趾術(shù)，提示動脈粥樣硬化病變嚴(yán)重，不排除冠心病，而患者無胸悶、呼吸困難，聽診雙肺無濕啰音，故心力衰竭引起體循環(huán)淤血所致雙下肢水腫可能性較小；

3. 深靜脈血栓形成：多表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)腿部腫脹，伴有疼痛或發(fā)紅，患者如確存在低蛋白血癥，則有高凝傾向，故有深靜脈血栓形成風(fēng)險，完善檢查進(jìn)一步明確。

4. 淋巴管水腫：患者無淋巴管相關(guān)疾病病史；

5. 膝關(guān)節(jié)及其周圍軟組織病變：關(guān)節(jié)腔積液增多使得滑液囊膨大引起腘窩囊腫，壓迫靜脈，可導(dǎo)致腿部腫脹。

輔助檢查：

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.74×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值8.99×109/L，血紅蛋白93g/L，血小板319×109/L；

尿常規(guī)： 尿蛋白3+；

肝功能： 白蛋白25.8g/L，余未見異常；

腎功：尿素13.12mmol/L，肌酐219μmol/L，尿酸260μmol/L，胱抑素C 3.44mg/L；

血脂：總膽固醇5.5mmol/L，NT-PROBNP：4535pg/ml（正常<250）；

凝血：纖維蛋白原5.90g/L，D-二聚體定量1.54μg/ml；

甲功：FT3：2.88pmol/L，F(xiàn)T4：9.85pmol/L，促甲狀腺激素4.62mmol/ml。

檢查：

雙下肢動靜脈彩超：雙側(cè)股總、股淺、股深、大隱、腘靜脈聲像圖未見明顯異常，雙側(cè)股總、股淺、股深、腘動脈粥樣硬化斑塊形成，雙側(cè)小腿皮下軟組織水腫，提示：左側(cè)腘窩囊腫（建議必要時行膝關(guān)節(jié)超聲檢查）。肌電圖：雙下肢周圍神經(jīng)損傷，累及感覺和運(yùn)動神經(jīng)。

經(jīng)補(bǔ)充白蛋白、利尿治療2天后，雙下肢水腫程度較前明顯減輕，而左下肢水腫仍較右側(cè)明顯，水腫平面依然在大腿中段。結(jié)合下肢靜脈彩超提示左側(cè)腘窩囊腫，我們再次進(jìn)行體格檢查，左側(cè)膝關(guān)節(jié)浮髕試驗(yàn)陽性。

進(jìn)一步完善左膝關(guān)節(jié)彩超：左膝關(guān)節(jié)積液并滑膜增生（大量），左側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜上散在的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，左膝髕腱、內(nèi)、外側(cè)副韌異常所見：考慮損傷，左側(cè)膝關(guān)節(jié)股骨髁問軟骨不均勻變薄，左膝股骨內(nèi)、外側(cè)髁處及脛骨平臺處骨質(zhì)不規(guī)則并骨贅形成，左膝關(guān)節(jié)髕上囊游離體。

看到這里，綜合以上的病例表現(xiàn)和檢查結(jié)果，讀者朋友們知道是什么疾病了嗎？

參考文獻(xiàn)：

[1]中國糖尿病?防治指南（2019版）

[2]嚴(yán)廣斌.夏科氏關(guān)節(jié)病[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版, 2012, 6(3):1.

本文來源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

責(zé)任編輯：XU

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