最近網絡上都在報道一種新上市的降脂“神藥”：打一針血脂下降52.3%，然后管用半年，老百姓也稱之為‘降脂疫苗’，讓眾多心血管疾病患者欣喜若狂，尤其是長期服用較大劑量的他汀類降脂藥，也不能把血脂控制好的患者更是躍躍欲試。

　　那這個所謂的降脂“神藥”到底是什么藥？

　　有這么神奇嗎？

　　這個神藥是疫苗嗎？

　　今天我們就來談一談這個“神藥”。

　　我們今天說的這個“神藥”專業歸屬為PCSK9抑制劑，是一類可用在降脂領域的新型生物制劑，以PCSK9單克隆抗體發展最為迅速。目前在國內獲得國家藥監局批準上市的針對 PCSK9的單克隆抗體主要有兩個品種：依洛尤單抗注射液和阿利西尤單抗注射液。

　　01

　　PCSK9抑制劑怎么發揮降脂作用

　　動脈粥樣硬化是導致冠心病、腦梗死這些心腦血管疾病的病理基礎，也就是說先有動脈粥樣硬化，才有冠心病。而低密度脂蛋白膽固醇則是動脈粥樣硬化的罪魁禍首。控制好低密度脂蛋白膽固醇水平，可明顯減少動脈粥樣硬化性心血管疾病的發病率及死亡危險。PCSK9是機體生產低密度脂蛋白的重要環節，而PCSK9抑制劑能夠抑制它的功能，從而減少低密度脂蛋白膽固醇的產生，起到治療作用。

　　02

　　什么情況下使用PCSK9抑制劑？

　　這類藥物中最先上市的是依洛尤單抗注射液，該藥說明書中的適應證是：

　　1）治療純合子型家族性高膽固醇血癥（這是一種家族性高膽固醇血癥，可分為純合子型家族性高膽固醇血癥和雜合子型家族性高膽固醇血癥）。

　　2）可與飲食療法和其他降低密度脂蛋白的藥物，例如他汀類藥物、依折麥布（一種非他汀類控制低密度脂蛋白的藥物，為膽固醇吸收抑制劑）、低密度脂蛋白分離術聯合使用，用于患有純合子型家族性高膽固醇血癥且需要進一步降低低密度脂蛋白膽固醇的患者。

　　3）用于成人動脈粥樣硬化性心血管疾病的治療，以降低心肌梗死、卒中和冠狀動脈血運重建的風險。

　　另一個品種是阿利西尤單抗注射液，該藥說明書中的適應癥是：

　　1）原發性高膽固醇血癥（雜合子型家族性和非家族性）或混合性血脂異常的成年患者。

　　2）降低動脈粥樣硬化性心血管疾病患者的心血管事件風險。

　　這兩種藥物在使用上的區別：

　　依洛尤單抗注射液：對于純合子型家族性高膽固醇血癥患者，推薦皮下給藥劑量420mg每月1次。

　　而阿利西尤單抗注射液是唯一一個擁有2個起始劑量（75mg和150mg）、每兩周注射一次的PCSK9抑制劑，醫生還可根據患者個人低密度脂蛋白膽固醇的情況調整治療方案。

　　03

　　PCSK9抑制劑與他汀比較，有哪些優劣勢呢？

　　PCSK9單克隆抗體的優點：

　　PCSK9抗體能明顯降低血液中的低密度脂蛋白膽固醇，從而降低心肌梗死和中風的風險。

　　PCSK9抗體最多可降低70%低密度脂蛋白膽固醇，在他汀類治療的基礎上最多可再降低60%，同時能降低脂蛋白a（一種富含膽固醇的特殊脂蛋白，受遺傳因素影響）水平達18％至36％，降低甘油三酸酯達12％至31％，輕度增加高密度脂蛋白膽固醇達5％至9％。

　　臨床研究發現，依洛尤單抗注射液和阿利西尤單抗注射液能夠明顯降低心血管事件（最多50％）。從長遠來看，除了強化他汀類藥物治療效果之外，阿利西尤單抗注射液還可以降低急性冠狀動脈綜合征后的死亡風險。

　　而他汀類藥物調脂療效的特點是每種他汀都有較為固定的降脂劑量；增加劑量不能起到很好的降脂效果：當劑量加倍時，低密度脂蛋白膽固醇降低幅度僅約6%。他汀劑量加倍，藥費成比例增加，而降低低密度脂蛋白膽固醇幅度很小。對于家族性遺傳性高膽固醇血癥患者，特別是純合子患者，他汀類藥物的作用有限。

　　副作用少，相對安全。PCSK9抑制劑不良反應小，其中最常見的注射部位反應，主要表現是紅斑，疼痛或瘀青。目前使用PCSK9抗體的患者中未發現肌肉不良反應（肌痛、肌炎和橫紋肌溶解），其他嚴重的不良反應很少見。

　　他汀的不良反應多見于接受大劑量他汀治療者，常見表現如下：肝功能異常（主要表現為轉氨酶升高，發生率約0.5%~3.0%，呈劑量依賴性）；相關肌肉不良反應（肌痛、肌炎和橫紋肌溶解）；長期服用他汀可能還有增加新發糖尿病的危險，發生率約10%~12%。

　　對于腎或肝功能不全的患者，不需要調整阿利西尤單抗注射液或依洛尤單抗注射液的劑量。給藥次數較他汀類減少，半個月或一個月注射一次，相對比較方便。

　　PCSK9單克隆抗體的缺點：

　　PCSK9抑制劑最大的缺點就是價格昂貴。使用依洛尤單抗注射液或阿利西尤單抗注射液一年的費用在2-3萬。

　　該藥在臨床上并非首選藥物。

　　為了降脂達標，臨床上應首選他汀類降脂藥物。大部分高脂血癥患者通過改善生活方式，使用他汀類降脂藥就能讓血脂達標，所以基本上用不到PCSK9抑制劑這種“重型武器”。PCSK9抑制劑一般是推薦給那些具有家族性高膽固醇血癥的患者、吃他汀降脂藥副作用大的患者，以及服用最大劑量他汀類仍然治療效果不理想的患者來使用。當然，對于一些依從性差的患者，比如說不能堅持每天口服他汀類降脂藥的患者，也可以考慮使用這種PCSK9抑制劑暫時性替換。

　　保質期短，存儲條件要求較高：

　　需要貯藏于 2-8 ℃ 冰箱中；不能冷凍；置于外包裝盒中，避光保存；防止極熱環境。

　　使用方式有局限性，需要掌握注射器的使用及注射技巧，類似于使用胰島素筆。每月一次或兩次皮下注射，在腹部、大腿或上臂非柔嫩、瘀青、紅腫或變硬的部位通過皮下注射給予。不能在同一注射部位同時注射PCSK9抑制劑和其他藥物。每次注射時應輪換使用注射部位。

　　04

　　單克隆抗體是疫苗嗎？

　　不是。

　　疫苗是接種于人體可產生特異的自動免疫力，可抵御傳染病的發生或流行的生物制劑。它的原理是將病原微生物(如細菌、立克次氏體、病毒等)及其代謝產物，經過人工減毒、滅活或利用基因工程等方法制成的用于預防傳染病的自動免疫制劑。

　　簡單來講，疫苗可以理解為病原體，而抗體是與病原結合，阻斷病原體與人體結合的物質。例如，有人不小心被毒蛇咬傷，此時不可以注射疫苗（即病原體），而是需要注射血清，血清里就含有抗體。

　　PCSK9抑制劑使用意見

　　結合國內外最新研究和指南意見，對于PCSK9抑制劑的使用意見是：

　　1、對于極高危患者的二級預防，當使用最大耐受劑量他汀類藥物聯合依折麥布（膽固醇吸收抑制劑）治療后低密度脂蛋白仍未達標，推薦聯合PCSK9抑制劑。

　　2、對于極高危的家族性高膽固醇血癥患者（患有動脈粥樣硬化性心血管疾病或有另一主要風險因素），如果使用最大耐受劑量他汀類藥物聯合依折麥布治療后低密度脂蛋白仍未達標，推薦聯合PCSK9抑制劑。

　　3、他汀類藥物仍然是血脂異常藥物治療的基石；推薦將他汀作為中國血脂異常人群的首選藥物；他汀使用過程中不良反應大或膽固醇水平不達標者或嚴重混合型高脂血癥者可考慮聯合PCSK9抑制劑。

　　注：極高危：血脂異常的危險分層之一，患有疾病或危險因素：患有動脈粥樣硬化性心血管疾病或糖尿病+高血壓或糖尿病+ 1 項其他危險因素且低密度脂蛋白≥3.4 mmol / L；二級預防：減少心腦血管疾病復發與死亡，比如得冠心病了，防止心梗。

　　綜上所述，充分使用他汀仍是使用PCSK9抑制劑的前提。而PCSK9抑制劑雖然具有高效、高特異性等優點，但由于生產成本高，價格極為昂貴；同時，也存在隨時間推移藥效衰減、保質期短、高免疫原性（產生抗體）等缺陷，制約了其臨床應用。

　　心腦血管患者降血脂千萬不要盲目追求新藥、特藥，臨床醫師和藥師會根據患者心血管病危險分層決定調脂治療的目標值并選擇相應的治療措施。無論是否接受藥物干預，都必須積極改善生活方式，同時生活方式改變和調脂藥物治療必須長期堅持，才能有更好的獲益。

　　（由“問藥師”團隊張娟藥師供稿）