作者：醫法匯

轉載請注明來源：醫法匯

案情簡介

患者葛先生（36歲），以“左臀部出現腫塊伴疼痛1月”為主訴到市中醫院住院治療。專科情況：左臀部可觸及一約6×2cm大小腫塊，邊界不清。彩超示：左側臀部皮下脂肪層及肌層內異常低回聲團，初步診斷為“左臀部腫塊性質待查”，入院第7日行“左臀部骨骼肌軟組織腫瘤切除術”。

術后第7天，患者出現肛周疼痛，尿頻尿急。第9天進食后出現腹部間斷性脹痛，持續加重等癥狀，經治療后無緩解。查腹部CT示：左臀部占位切除術后改變。膀胱壁明顯增厚水腫，腹膜后及盆底滲出樣改變。馬蹄腎，雙側腎盂及輸尿管擴張積水。腹腔、盆腔少量積液。腹膜后多發腫大淋巴結或代償血管開放可能？建議增強。病理示：左臀部透明細胞肉瘤。醫生建議手術探查，家屬要求轉院，患者于術后第10天出院。

出院當天患者即以“腹痛3天余”為主訴入住省醫院，入院診斷為：1.腹痛查因，2.腹腔積液，3.左臀部軟組織腫瘤切除術后。pet-ct提示：左側臀大肌腫瘤殘余可能，盆底、盆腔、腹腔及腹膜后彌漫分布腫塊伴大量腹腔積液，考慮腹盆及腹膜后多發轉移。雙側胸腔積液伴雙肺不張及膨脹不全。副脾，馬蹄腎。醫院給予透析、靜脈營養支持、腎造瘺、膀胱沖洗、胸腹腔積液引流、止痛等對癥支持治療，并與家屬充分溝通風險后，給予“PD-1”靜脈輸注。一月后患者家屬要求轉至當地醫院治療，出院診斷為1、透明細胞肉瘤多發轉移，2、肝腎功能損害：腎造瘺術后狀態，3、雙下肢重度水腫：下肢靜脈血栓，4、多漿膜腔積液，5、癌痛：NRS7分，6、副脾，7、馬蹄腎。

出院當日患者以“發現左臀部腫塊伴疼痛3月，診斷透明細胞肉瘤2月”為主訴再次入住市中醫院住院治療。因患者為腫瘤晚期，患者家屬要求對癥支持治療為主，以減輕患者痛苦，患者于入院第13日0時18分意識喪失，宣告臨床死亡。死亡原因：患者腫瘤晚期，存在貧血、惡病質等。死亡診斷：1.透明細胞肉瘤多發轉移，2.腎造瘺術后，3.腹腔引流術后，4.雙下肢水腫：血栓形成，5.貧血，6.皮膚及軟組織感染。

患者死亡一年后，患方（患者父母、妻子、女兒）認為市中醫院和省醫院對患者沒有盡到正確診斷、治療義務，導致患者死亡，起訴要求兩家醫院賠償各項損失共計96萬余元。

法院審理

鑒定意見認為，患者葛先生最終死亡系自身疾病的發展及轉歸所致，即自身疾病為患者死亡的內在根本因素。患者入市中醫院查體見“左臀部可觸及一約6×2ｃｍ大小腫塊，邊界不清，表面光滑，觸痛明顯”，行ＭＲＩ檢查提示“左側臀大肌占位，建議增強ＭＲＩ檢查后穿刺活檢”、“盆底偏左后軟組織增殖腫脹”，而市中醫院在術前小結及手術知情同意書中均提及患者存在惡性腫瘤的可能，但未見術前進行穿刺活檢及增強ＭＲＩ的相關記錄，且病歷中未見有術前討論記錄，故不能認定醫院術前進行了充分的檢查及評估，未盡到相應的診療義務，存在過錯，原因力大小建議為輕微原因。省人民醫院在診療過程中不存在過錯，與葛先生損害后果之間不存在因果關系。

法院另查明，患者死亡半月后，其父母與市中醫院簽訂《和解協議書》，約定雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告了結，患方今后不再以任何理由和任何方式向醫院提出其他要求。協議簽訂當日，醫院依協議支付了一次性補償2.6萬元。

一審法院認為，患者父母作為患方代表與市中醫院達成和解協議，其作為本案原告再次主張賠償，不予支持。患者父母對患者妻子、女兒不具有代理權，且其妻子、女兒未進行追認，故協議對其不發生效力。根據鑒定意見酌定市中醫院承擔10%的損害賠償責任，省醫院在診療過程中不存在過錯，不承擔賠償責任，判決市中醫賠償患者妻子和女兒各項損失共計6萬余元。

患方和市中醫院均不服，提起上訴。患方認為患者父母與市中醫院簽訂的協議不具有法律效力，應支持患者父母的賠償請求。市中醫院在診治中將患者脂肪瘤切破，致脂肪瘤中咖啡色液體流出，造成患者病情惡化而不可逆轉，應承擔60%的賠償責任。省醫院在患者入院一個月后才確診患者患有惡性透明細胞肉瘤，導致患者病情進一步惡化，應承擔20%的賠償責任，并申請重新鑒定。市中醫院認為患者父母簽訂的和解協議的效力及于患者妻子和女兒在內的所有家庭成員，不應支持患者妻子和女兒的訴訟請求。

二審法院駁回上訴，維持原判。

法律簡析

發生醫療糾紛，醫療機構應當告知患者或者其近親屬解決醫療糾紛的合法途徑，合法途徑包括雙方自愿協商、申請人民調解、申請行政調解以及向人民法院提起訴訟等。經雙方自愿協商、人民調解或者行政調解所達成的《調解（和解）協議書》具有法律效力，對當事人雙方均具有法律約束力，當事人應當按照協議約定履行各自的義務。

實踐中醫患雙方自愿協商解決，也是化解醫療糾紛的重要途徑之一。醫患雙方各退一步，理性的解決問題，亦屬構建和諧醫患關系的一大進步。本案中的市中醫院即是通過與患者父母自愿協商的方式，達成了《和解協議》。但現實中患方簽訂協議后又反悔的情況也屢見不鮮，本案中患者 的父母即是與醫方簽訂了和解協議書，又反悔作為原告之一提起了訴訟，要求兩家醫院共同賠償96萬余元。

自然人作為民事主體，可以通過委托代理人實施相關民事法律行為。代理人的授權委托書應當載明代理人的姓名或者名稱、代理事項、權限和期限，并由被代理人簽名或者蓋章。代理人在代理權限范圍內，以被代理人的名義實施的民事法律行為，對被代理人發生法律效力。行為人沒有代理權實施代理行為，未經被代理人追認的，對被代理人不發生效力。本案例中醫方僅與患者的父母簽署了《和解協議書》，對于患者的妻子和女兒，在沒有授權委托的情況下且事后無追認，故此法院認定患者的父母無權代表其他近親屬的意思表示，醫方的上訴認為患者父母簽訂的和解協議的效力及于患者妻子和女兒在內的所有家庭成員的觀點也未得到二審法院的支持。

患者的父母作為獨立的民事主體，具有完全民事行為能力，其作為患方代表與市中醫院達成的和解協議具有法律效力。該協議約定今后不再以任何理由和任何方式向市中醫院提出其他要求，且市中醫院已實際履行支付了補償款，故此其再作為本案原告對市中醫院主張賠償的請求未被法院支持。

另外，在實踐中醫患雙方在簽訂調解協議約定“不得以任何理由提起訴訟向對方主張權益”的情形很常見，那么這種放棄訴訟權利的約定是否有效？我國《民法典》明確規定，存在重大誤解、一方欺詐、第三方欺詐、脅迫以及顯失公平等情形，相對方有權在法定期限內請求人民法院或仲裁機構予以撤銷。故此即使醫患雙方簽訂了和解協議，并約定了“放棄訴訟權利”等相關條款，也并不當然的剝奪了對方的訴訟權利。如果符合法律規定，協議當事人可以依法行使撤銷權，協議被撤銷后，當事人仍可提起訴訟主張相關權益。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）