作者：醫法匯

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案情簡介

患者劉先生（45歲）因右手小指、環指劃傷，于晚上10時40分左右到縣醫院治療。門診王醫生（當時未取得醫師資格證）接診，初步診斷：1.右手第五指屈指肌腱斷裂；2.右環指皮膚裂傷；3.急性酒精中毒。并對創口給予簡單清創止血，在環指處縫針一針對創口進行止血（未對小指進行縫針止血）。后劉先生自行聯系創傷外科徐主任，徐主任指示住院進一步處理，收入創傷外科治療，并于次日0時50分對劉先生進行右手小指、環指傷口探查＋右手小指指深、指淺屈指肌腱吻合術，右手環指指深肌腱吻合術＋右手石膏固定。術后，當天凌晨4時35分劉先生自動申請出院后離開醫院。當日上午8時返回換藥，并于當日10時39分辦理了自動出院。

出院次日凌晨4時左右，劉先生發現右手小指遠端青紫，再次返回縣醫院就診。6時由救護車及創傷外科工作人員陪同至市醫院，次日又轉院至省醫院治療，經初步診斷為：1.右手小指指血管損傷；2.右手小指近節中段以遠壞死；3.右手小指屈肌腱斷裂縫合術后。后在省醫院進行了右手小指截指術。

劉先生認為其右手小指截指系縣醫院讓沒有醫師資格證的工作人員首診后進行縫合診治，在無法縫合的情況下，才進行手術導致的，并且縣醫院在拆除縫合時，仍在患者創口處留有一針縫線，該縫合線到市醫院后才進行拆除，縣醫院在對患者的診療及手術過程存在重大問題，手術處理方式不當，最終導致其右手小指截指的后果，起訴要求縣醫院賠償各項損失共計13萬余元。

法院審理

省市兩級醫療事故技術鑒定結論均為“本病例不屬于醫療事故，醫方不承擔責任”。省醫療事故技術鑒定認為，醫方對患者提供的診療未違反診療規范，符合診療常規，醫方的醫療行為與患者損害后果無直接的因果關系。造成患者目前存在的右小指截指的原因可能與以下幾個因素有關：1.外傷造成小指血管損傷；2.術后小指血栓塞；3.術后再損傷的風險極高，易導致血管再次損傷。患者在出院條件尚未成就時強行出院，不能排除其在出院后有再次損傷的可能。醫方雖存在醫療風險及愈合告知不充分的情形，但其告知不充分的不足與患者發生手術壞死的后果無直接因果關系。患者不服兩級醫學會的鑒定結論，向一審法院申請醫療損害鑒定，法院先后三次委托，鑒定機構均予以退鑒，退鑒的主要原因系劉先生對相關病歷資料均有異議。一審法院作出不準許鑒定申請通知書，告知劉先生不準許其再申請該項鑒定。

一審法院認為，接診醫生王某當時雖未取得醫師資格證，但病歷資料上有醫師李某簽名，診療過程未違反診療規范、護理規范和診療常規，且事后兩級醫學會鑒定均顯示診療行為與損害結果之間無因果關系。患者未能提交醫務人員在診療活動中有過錯、診療行為與其損害后果之間具有因果關系的證據，其主張損失由縣醫院承擔無事實依據，判決駁回患者的訴訟請求。

患者不服，提出上訴。患者認為醫院提交的《醫生排班表》在雙方封存病歷時未進行封存，醫療事故鑒定屬于行政范疇，一審法院以醫學會的鑒定報告作為本案的評定依據系適用法律錯誤。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫療損害責任為過錯責任，醫療機構在診療活動中未盡到相應的義務，存在過錯的情況下，醫療機構應當承擔賠償責任。患者一方對醫療機構的診療行為是否存在過錯及因果關系承擔舉證責任。本案中，法院三次委托鑒定均被鑒定機構退鑒的主要原因系患者對相關病歷資料均有異議，故一審法院不準許其再申請該項鑒定，患者也因未能提供有效證據證明其損害結果系醫方的診療行為造成，被法院判決駁回其訴訟請求。

醫方的接診醫生當時雖未取得醫師資格證，但我國《醫師法》明確規定，參加臨床教學實踐的醫學生和尚未取得醫師執業證書、在醫療衛生機構中參加醫學專業工作實踐的醫學畢業生，應當在執業醫師監督、指導下參與臨床診療活動。本案患者的病歷資料上有值班醫師的簽名，且市級、省級兩級醫學會的醫療事故技術鑒定意見均認為醫方診療過程未違反診療規范、護理規范和診療常規，患者的病例不屬于醫療事故。省醫學會醫療事故技術鑒定報告亦認為“造成患者目前存在的右小指截指的原因可能與以下幾個因素有關：1.外傷造成小指血管損傷；2.術后小指血栓塞；3.術后再損傷的風險極高，易導致血管再次損傷”。故此認為患者在出院條件尚未成就時強行出院，不能排除其在出院后有再次損傷的可能。兩份鑒定書均結論一致，即縣醫院的診療活動與患者的損害后果之間不具有因果關系。因此，患者因無證據證明醫方診療行為存在過錯，依法承擔了舉證不能的法律后果。

同時，作為患方有配合醫療機構進行符合診療規范診療的義務。醫療損害責任的歸責原則是過錯責任，醫務人員是否合理地履行了說明義務及相應的診療義務，這是醫療機構最終是否承擔責任的基礎。因此，即使存在患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療行為，如果醫療機構或者其醫務人員也有過錯的，醫療機構仍應對患者的損害承擔相應的責任；反之，若醫務人員已經盡到相應義務，患者的損害是因患者或者其近親屬不配合的行為所致，則醫療機構對此不應當承擔賠償責任。本案中，法院經審理查明患者在出院條件尚未成就時強行出院，故此判決駁回了患者的訴訟請求。

另外，患者上訴認為醫院提交的《醫生排班表》在雙方封存病歷時未進行封存的問題。病歷資料包括醫療機構保管的門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、檢驗報告、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、出院記錄以及國務院衛生行政主管部門規定的其他病歷資料。《醫生排班表》只是單位的內部管理資料，并不屬于法定的病歷材料，因此，二審法院認為醫院值班表系醫院的行政管理行為，不屬于病歷資料的封存范疇，未能支持患者的上訴理由。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）