目前大多數胸科手術都是在應用阿片藥物全麻下完成的。

然而，全麻術中應用阿片藥致術后呼吸安全風險大的高危患者（如肥胖、阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征、日間手術等），PONV高危人群，術后疼痛高敏者，帶來的不良反應等問題成為大家關心的問題。

近些年，胸科手術，術中無阿片麻醉研究讓大家眼前一亮：超聲可視化神經阻滯技術，適用于胸科麻醉圍術期應用。術前，超聲可視化喉上神經阻滯對氣管插管反應的有效阻斷，誘導用藥明顯減少；術中，超聲可視化胸椎旁阻滯長效局麻藥的鎮痛作用，讓術中術后鎮痛效果明顯得到改善。

另外，由于術中用藥的減少，對術后腸麻痹的影響降低了很多。術后頭腦更清醒了，可以更早的下地，術后切口不痛，讓患者實現暢快呼吸，讓患者對舒適化醫療非常滿意。

可以說，超聲可視化外周神經阻滯技術在胸科手術中，使胸科手術全麻做到無阿片麻醉，真正進入了ERAS。

無阿片類藥物麻醉（OFA）

OFA是一種結合多種非阿片類藥物和（或）技術的多模式麻醉策略，在不使用阿片類藥物的情況下獲得高質量麻醉。目前OFA尚無統一定義，最確切的定義應是在圍術期最大程度地增加非阿片類藥物和措施用于麻醉和鎮痛，但同時保留使用阿片類藥物的機會，通過相關藥物和方法提供一個無阿片藥的優質全身麻醉。

ERAS是指快速康復外科治療，它采用基于循證醫學的圍手術期處理方法，旨在通過優化措施減少外科手術對患者的生理和心理創傷應激。

下面，我們舉例介紹一下麻醉方法：

入手術室后監測心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度。前臂開通靜脈放置16G留置針。瑞瑪唑侖5mg，艾司氯胺酮10mg常規進行鎮靜鎮痛，待患者入睡后，超聲引導下雙側喉上神經阻滯1%利多卡因各3ml，再以丙泊酚1.5 mg/kg緩慢靜脈注射，隨后靜脈注射艾司氯胺酮0.3mg/kg及維庫溴銨0.6 mg/kg，待肌松完全起效后順利插入雙腔氣管導管進行機械通氣。

全麻誘導完畢后，立即擺放體位行患側超聲引導下胸椎旁神經阻滯。

阻滯方法：超聲掃查確定T4、T6兩個椎體，分別進行0.375%的羅哌卡因15ml，進行椎旁神經阻滯。術中麻醉維持為吸入濃度2%七氟醚（新鮮氣體流量2L/min）和0.2～1 μg/（kg-h）右美托咪定，術中維持BIS40-60，SPI值20-50的麻醉深度。待椎旁神經阻滯完成，實現單肺通氣。

最近，有老師提出前路（平臥位腋前線椎旁神經阻滯）。其理由是，操作方便不用擺放體位，阻滯范圍可控。

但是，有一個問題是需要注意的：胸科手術大部分需要側臥位進行手術，我們建議在擺放體位后，即可進行操作，椎旁神經阻滯麻醉需要一定的起效時間。當然，我們應用超聲可視化技術不僅僅減少藥物使用，更是縮短藥物起效時間。

細節決定成敗：無論誘導前、還是誘導后，氣道安全，局麻藥中毒是一個值得我們重視的問題。尤其是麻醉后，椎旁神經阻滯可能帶來局麻藥中毒的風險，當然有了超聲引導，這一切都不是無問題，出現任何異常，這需要足夠的臨床經驗來分析判斷。

河北省滄州中西醫結合醫院麻醉科 王曉東

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