一起嚴(yán)重意外傷的救治全過(guò)程。

撰文丨文 慧

責(zé)編丨汪 航

在臨床工作了幾十年，南方醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院創(chuàng)傷骨科主任鐘華第一次接診如此嚴(yán)重的患者。

眼前這位男性，雙臂齊肩撕脫性完全離斷，全身失血過(guò)半、超3000毫升，同時(shí)伴有胸椎爆裂性骨折、肋骨骨折、血?dú)庑氐榷嘀貒?yán)重創(chuàng)傷，生命體征極不穩(wěn)定……

面對(duì)這樣一位危急重癥患者， 保命、保肢還 是 保功能 ？任何一個(gè)選擇不僅影響患者后半生，也對(duì)南方醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱南醫(yī)五院）醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)提出了更高要求。

最終，南醫(yī)五院多學(xué)科團(tuán)隊(duì)決定，在保命、保肢的情況下，還要保住患者的肢體功能。“醫(yī)學(xué)界”從院方了解到，在歷經(jīng)10余次手術(shù)、多個(gè)醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)輪番上陣后，這場(chǎng)高難度救治近期成功完成。

如何做到的？多名參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員向“醫(yī)學(xué)界”還原了診治經(jīng)過(guò)。

完全離斷的雙臂

30年一見(jiàn)的重度傷者

2024年12月25日凌晨，南醫(yī)五院接到緊急通知：120急救車(chē)將送來(lái)一名危重傷者，該傷者雙上臂高位離斷，因失血過(guò)多，已處于昏迷休克狀態(tài)。

根據(jù)急救人員反映的情況，醫(yī)院迅速啟動(dòng)創(chuàng)傷急救紅色預(yù)警。紅色是創(chuàng)傷救治的最高預(yù)警信號(hào)，意味著傷者存在嚴(yán)重的器官損傷，生命體征已經(jīng)不穩(wěn)定，隨時(shí)危及生命。

當(dāng)傷者還在救護(hù)車(chē)上時(shí)，醫(yī)院各個(gè)團(tuán)隊(duì)已運(yùn)轉(zhuǎn)起來(lái)， 急診科、創(chuàng)傷骨科、普外科、麻醉科、重癥醫(yī) 學(xué)科、手術(shù)室、血庫(kù) 等 醫(yī)護(hù)人員便已提前就位。

事發(fā)凌晨，還未到上班時(shí)間，醫(yī)院創(chuàng)傷骨科主任鐘華接到電話后立即趕往醫(yī)院，“確保傷者一到醫(yī)院，就可以進(jìn)行搶救和手術(shù)。”

鐘華在 創(chuàng)傷中心 工作了多年，見(jiàn)過(guò)各種各樣的傷者，有豐富的救治經(jīng)驗(yàn)，但在看到陳強(qiáng)時(shí)還是震驚了。

據(jù)介紹，患者陳強(qiáng)（化名）送進(jìn)醫(yī)院時(shí)渾身是血，神志淡漠，已經(jīng)失去意識(shí) 。 最直觀的傷情是雙側(cè) 上臂 都在 近端水平撕脫性完全離斷，其中骨離斷水平位于肱骨上段，皮膚軟組織離斷水平位于肩關(guān)節(jié)， 肩關(guān)節(jié)的骨頭都裸露在外。

此外，陳強(qiáng)還存在肋骨骨折、血?dú)庑亍㈦p側(cè)肺挫傷、胸椎爆裂性骨折伴椎管狹窄、創(chuàng)傷性凝血病等病癥，還有可能存在脊椎損傷，需要進(jìn)一步排查。

“在臨床上，這類多系統(tǒng)嚴(yán)重創(chuàng)傷且合并雙側(cè)上肢高位完全離斷的案例是極其少見(jiàn)的。” 鐘華告訴“醫(yī)學(xué)界”，他從醫(yī)20多年還是第一次遇到，“查遍資料，在整個(gè)廣東省，也就30多年前出現(xiàn)過(guò)一個(gè)類似案例。”

保肢還是保命？

救護(hù)車(chē)一路綠燈將陳強(qiáng)送到了南醫(yī)五院急診科搶救，加壓 止血、復(fù)蘇生命體征、 對(duì)斷臂進(jìn)行低溫保存、備血、進(jìn)行影像檢查，做術(shù)前準(zhǔn)備……早已待命的醫(yī)護(hù)人員各司其職， 30分鐘內(nèi) 就完成極速運(yùn)轉(zhuǎn)， 直入手術(shù)室。

與此同時(shí)，一場(chǎng)關(guān)乎生命的緊急抉擇正在進(jìn)行。

“他已經(jīng)因大量出血陷入失血性休克狀態(tài)，而且由于是高位離斷，無(wú)法使用止血帶控制出血，只能借助血管夾暫時(shí)控制住大血管出血，因創(chuàng)面太大、凝血功能差導(dǎo)致的滲血無(wú)法完全避免。”鐘華說(shuō)。

然而，一側(cè)的上臂再植手術(shù)至少需要6至7小時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)滲血，術(shù)中極有可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。鐘華告訴“醫(yī)學(xué)界”， 這種嚴(yán)重創(chuàng)傷患者， 還極有可能對(duì) 麻醉和手術(shù) 不耐受 。

但如果不實(shí)行斷肢再植，陳強(qiáng)此生將只能以“無(wú)臂人”的狀態(tài)生存。“離斷太高位了，沒(méi)有附著點(diǎn)，沒(méi)辦法安裝假肢。”鐘華解釋道。

永遠(yuǎn)失去雙臂，對(duì)于34歲正處于青壯年且“上有老、下有小”的陳強(qiáng)來(lái)說(shuō)太過(guò)殘酷。此時(shí)的他已然昏迷無(wú)法表達(dá)意見(jiàn)，但他的家人一直極力懇求醫(yī)生們能保住他的雙臂。

經(jīng)過(guò)一番討論，醫(yī)療組果斷決定，“保命和保肢，都要！”

“這是前所未有的挑戰(zhàn)，但在單側(cè)上臂高位離斷再植術(shù)方面，我們積累了好幾例成功案例。”鐘華對(duì)“醫(yī)學(xué)界”表示，“患者還這么年輕，若能成功保肢，將影響他和家庭的一生，值得搏一搏。”

鐘華說(shuō)， “ 如果在保肢途中出現(xiàn)無(wú)法控制的出血、感染等問(wèn)題，我們也制定了終止保肢，截肢保命的預(yù)案。 ”

9個(gè)多小時(shí)手術(shù)，面臨多個(gè)難關(guān)

斷肢再植，時(shí)間窗是最重要的因素。鐘華說(shuō)，“從離斷那一刻起，6小時(shí)內(nèi)是最理想的，根據(jù)情況可延至12小時(shí)。”

高位、完全離斷、雙側(cè)，每個(gè)關(guān)鍵詞都意味著這臺(tái)手術(shù)將花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間。如果仍然依照常規(guī)次序進(jìn)行操作，極可能會(huì)有所延誤，影響最終救治效果。

“我們需要最大程度地縮短手術(shù)時(shí)間。”鐘華介紹，麻醉科在進(jìn)行患者生命體征維持及麻醉準(zhǔn)備的同時(shí)，創(chuàng)傷骨科團(tuán)隊(duì)安排一組手術(shù)醫(yī)師對(duì)斷臂進(jìn)行清創(chuàng)，清除壞死組織，并對(duì)血管神經(jīng)分離及標(biāo)記。

麻醉完成后，由另一組創(chuàng)傷骨科醫(yī)師同時(shí)對(duì)患者兩側(cè)肢體進(jìn)行清創(chuàng)、術(shù)區(qū)消毒、鋪單等操作。據(jù)了解，此類再植手術(shù)必須由兩組醫(yī)生同時(shí)進(jìn)行，多學(xué)科專家組也同步不斷完善著手術(shù)計(jì)劃。

“醫(yī)學(xué)界”獲悉，這臺(tái)手術(shù)，面臨著多個(gè)難關(guān)。

一是出血關(guān)，需 確保手術(shù)用血充足； 二是患者為撕脫性的離斷傷，斷端非常不規(guī)則，大段血管挫傷，血管和神經(jīng)的長(zhǎng)度都不足以做到端端吻合，而且術(shù)后極易形成血栓，影響肢體存活；

三是患者合并胸椎骨折并椎管狹窄，存在脊髓壓迫及損傷可能。術(shù)前來(lái)不及完善MR檢查，而他又需要進(jìn)行多次手術(shù)，每一次搬運(yùn)翻身都有加重脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。鐘華表示，“萬(wàn)一接好了上肢，下肢卻癱瘓，這將會(huì)是誰(shuí)都難以接受的災(zāi)難性后果。”

四是患者 多發(fā)傷 的救治之間存在一定的沖突。例如，其 脊柱骨折 亦需要手術(shù)治療，但術(shù)中需要 長(zhǎng)時(shí)間俯臥， 這一體位將 加重 其 肋骨骨折 的 損傷 ； 而且，再植肢體 使用 的 外固定支架 也難以讓手臂保持俯臥位擺放 。

兩組團(tuán)隊(duì)同時(shí)進(jìn)行手術(shù)

斷肢重建，建立血運(yùn)是關(guān)乎肢體能否成活最關(guān)鍵的一步。撕脫傷導(dǎo)致陳強(qiáng)斷臂兩端的血管損毀嚴(yán)重，經(jīng)過(guò)清創(chuàng)修剪，血管仍有幾厘米的缺失，無(wú)法順利對(duì)接縫合。

“我們決定進(jìn)行血管移植，將大隱靜脈取出一段，當(dāng)作橋，連接到肘靜脈，進(jìn)行修復(fù)。”創(chuàng)傷骨科馬肅霜博士參與了搶救與手術(shù)全過(guò)程，他回憶，“為保留關(guān)節(jié)功能，做骨短縮時(shí)，我們也是反復(fù)衡量，最終確定短縮肱骨5厘米。”

神經(jīng)修復(fù)則對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)起到?jīng)Q定性作用。鐘華和團(tuán)隊(duì)一點(diǎn)一點(diǎn)地將8條神經(jīng)接駁起來(lái)，“相對(duì)來(lái)說(shuō)，臂叢神經(jīng)的恢復(fù)難度更大，修復(fù)必須精準(zhǔn)而完整，缺一點(diǎn)都將影響到預(yù)后。”

他透露，在做手術(shù)計(jì)劃時(shí)，已考慮到神經(jīng)損傷問(wèn)題，必要時(shí)將采用自體神經(jīng)或同種異體神經(jīng)進(jìn)行橋接修復(fù)，“幸好夠用”。

術(shù)中還創(chuàng)新性地使用了預(yù)防性抗感染措施，在創(chuàng)面內(nèi)使用負(fù)載萬(wàn)古霉素及慶大霉素的抗生素骨水泥，可以實(shí)現(xiàn)在骨折端局部高濃度持續(xù)釋放抗生素，達(dá)到持續(xù)殺菌抗菌的效果。

手術(shù)持續(xù)了9個(gè)多小時(shí)，兩只手臂終于都“接”上了，但這只是第一步，肢體能否成活還有待觀察，其他多發(fā)傷也有待治療。

手術(shù)成功背后

在送進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)，陳強(qiáng)仍然處于休克狀態(tài)，ICU團(tuán)隊(duì)立刻對(duì)他進(jìn)行了抗休克、抗感染治療，持續(xù)監(jiān)測(cè)循環(huán)。6天后，他的生命體征終于趨于穩(wěn)定，成功邁過(guò)“存活關(guān)”。

對(duì)于再植的肢體而言，72小時(shí)是一道坎。鐘華解釋，“斷肢再植后易發(fā)生血管危象的時(shí)間主要集中在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，如果在72小時(shí)內(nèi)能恢復(fù)血運(yùn)，基本就意味著再植成功了。”

創(chuàng)傷骨科護(hù)士長(zhǎng)鄒梅告訴“醫(yī)學(xué)界”，術(shù)后，護(hù)士們一直“緊盯”患者肢體狀態(tài)，每15分鐘就會(huì)去查看肢體肢端血運(yùn)、感覺(jué)、顏色、溫度及患肢腫脹情況，避免血管堵塞、血管痙攣的發(fā)生。

鐘華介紹，“斷肢不成活多因靜脈回流問(wèn)題，只要觀察細(xì)致，就能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。”由于防治得當(dāng)，陳強(qiáng)再植的雙臂血供恢復(fù)良好，術(shù)后僅出現(xiàn)了一次血栓，取栓及時(shí)，沒(méi)有影響預(yù)后。

“任何可能會(huì)影響再植肢體成活的小細(xì)節(jié)我們都會(huì)注意，譬如調(diào)節(jié)病房的溫度、濕度，給手臂保暖，擺放正確姿勢(shì)等等。”鄒梅說(shuō)。

她還介紹，科室醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合精神心理科、康復(fù)科及家屬，共同為患者做好心理干預(yù)。“他的雙臂接回來(lái)了，肯定是又激動(dòng)又害怕，怕長(zhǎng)不好、怕以后動(dòng)不了，所以我們常常陪他聊天，給他安慰、鼓勵(lì)，讓他有信心做好康復(fù)訓(xùn)練。”

再植雙臂情況基本穩(wěn)定后，南醫(yī)五院又組織脊柱外科、胸外科、燒傷科等多個(gè)學(xué)科團(tuán)隊(duì)為陳強(qiáng)做了10多次手術(shù)，包括胸椎骨折內(nèi)固定、肋骨骨折內(nèi)固定、胸腔穿刺引流、植皮等。

四個(gè)多月后，陳強(qiáng)出院了。“ 經(jīng)過(guò)多次手術(shù)，創(chuàng)面已修復(fù) ， 肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能已恢復(fù)，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)都已有本體感覺(jué)。”鐘華介紹，“后期堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練和生活重建項(xiàng)目，我們有信心在半年后恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，一年后恢復(fù)到腕關(guān)節(jié)。”

“醫(yī)學(xué)界”了解到，“保命，保肢，進(jìn)而保功能”的背后，得益于手術(shù)團(tuán)隊(duì) 高效的多學(xué)科協(xié)作 ， 以及 “院前急救-院內(nèi)搶救-手術(shù)-重癥監(jiān)護(hù)-康復(fù)” 的 一體化 創(chuàng)傷 救治模式 。

鐘華介紹， 南醫(yī)五院 是 廣州北部創(chuàng)傷救治專科聯(lián)盟 的牽頭單位， 年救治各類創(chuàng)傷 7000多 例次，其中危重創(chuàng)傷800多例次，救治成功率達(dá)98.8%。

南醫(yī)五院創(chuàng)傷骨科團(tuán)隊(duì)

他提醒，創(chuàng)傷救治， 把握“黃金救援時(shí)間” 最為關(guān)鍵。如發(fā)生意外，應(yīng) 第一時(shí)間 趕到 有救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu) ， 同時(shí)注意現(xiàn)場(chǎng)止血與斷肢保存 ， 比如 離斷肢體用清潔紗布包裹后置于干燥塑料袋，外層用冰塊冷藏 ， 禁止直接接觸冰或浸泡 。

“ 如無(wú)法前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 則要 及時(shí)呼叫專業(yè)救援 ， 如遇 嚴(yán)重創(chuàng)傷，切勿自行搬動(dòng)患者。”鐘華 說(shuō)。

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界

校對(duì)：臧恒佳

編輯：莉 莉

值班編輯：郭雪梅

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