醫療和教育是目前放之四海而皆難的話題，而且是唯二的沒有穩定解決方案的問題，在數十年來在各種狀態中不斷折騰。之前經濟有增量的時候尚可支撐，眼下甚至維持的成本都無法被忽視了，所以必然又會迎來改革。

我小時候住的是公房，幾乎是那時候唯一的供給途徑。大家解決居住問題，等著分房或者租公房，看似成本低但是房子長期短缺，很多年輕人、中年人帶著孩子跟父母住在一塊，同時漫長的排隊等。有房子住的，人均面積也非常低。

交給市場供應就得考慮公平、兜底保障，交給公共福利則需要考慮總體成本分擔、供應能否滿足需求……除了房子，還有醫療和教育也是如此，但又不止于此。

無論是醫生、病患、醫保、藥企、學校、老師、學生家長，大家都不滿意，今天這篇我打算摘幾個小角度分析，提前鋪墊一句，是大多數人不習慣或者不太好接受的角度。我今天不會為任何一方辯護，而是直指大家的痛楚。

醫療、教育的共同點是既不能完全通過市場化、也不能完全通過福利保障來解決一切，包含了社會福利的一面要求公平、兜底，但投入產出又會要求效率。而且夾在公平和效率之間的矛盾點——激勵，才是真正的突破口。激勵供應，需要市場化，但只有市場化則意味著民眾無法負擔。

人人都有權利享受醫療和教育，但資源永遠是有限的，什么能激勵優質的供應和保持合理的成本，角色不同給出的答案不同。人們作為接受服務的一方的時候，在醫療、教育方面是希望無所不用其極的，本能上絕不會樂意打折扣，但是作為公共福利覆蓋的成本，投入該由誰來承擔？

國家是個虛擬的調節機制，它本身不獨立于所有人之外，也沒有獨立的責任和支付能力；福利自然是全民產出來承擔，今天我們無意去討論病房里花掉7000萬的那種段位，我們只聚焦怎么讓普通人去面對公共福利兜底。

公平的福利意味著平均支出不能太高，那么從業者怎么獲得激勵呢，缺乏激勵的領域，一般供應不足。對的，教育和醫療不能只被當作商品，不能只有有錢人才買得起，不過想要超出平均值的服務，必須要支付溢價。

我們先說最好理解的醫療改革，從擴大私立醫院到引入外資醫院，這是增加供應的措施，背后是價格調節機制，這些供應是要漲價的。此時希望獲得好的、充足的醫療的人，可能有一部分會開始強調醫院怎么能天價看病呢，太黑了，有人則開始說筆者為醫療漲價搖旗吶喊，立場有問題，要是你這樣想，就別往下看了，邏輯問題都梳理不清楚后面你看了更堵心。

我們可以想想小時候，看病不怎么花錢，我們也可以想想朝鮮，全民免費，代價是很多人看不了病，或者得不到充分診療。

另外一種則是私立醫院，包括外資私立醫院更大范圍準入之后，自費醫療更好的服務、也意味著更貴的費用，同樣是一種醫療供給解決方案。同時，公立、私立醫院對醫療工作者聘用吸引力、醫療社保覆蓋情況、方案和藥物等的選擇方面，會有更加差異化的供給結構。

擺桌面上的選擇，有時候并不是大多數人希望的，大多數人希望的只是少花錢、多辦事，對于個人支出和統籌繳費保障，人的體感是不一樣的。

大家要首先拋下一個觀念，千萬不要寄希望于通過道德綁架來解決問題，任何服務提供者都是人，都有基本的私利。更不能通過人為壓制市場要素中的某一方，來獲得低于供需均衡價格的商品。

舉個例子，藥品集采砍價，好的一面是讓藥企保持利潤維持生產的同時，把價格打下來，當初砍價視頻被很多人拿來當作爽劇看。比較被動的一面，如何確認什么是合適的價格，會不會因為價格過低，造成擠出效應，讓一部分藥企不做了，實際上已經有企業這樣選擇了。然后出現要么便宜的供應消失了，要么能進醫保的便宜藥，和不能進醫保的貴的藥，效果上諱莫如深的變化；醫生不太方便說，患者咂摸出點什么，跑到外面藥店去買。

終端價格低，原研藥的投入巨大，藥企缺乏動力投入，而仿制藥是化學結構一樣了，但配料、輔料和制作工藝不能講一模一樣，效果和價格的取舍，無法求全責備。

還有種供給不足，是醫療從業者。

我在許多專家、主任醫師那里，每每見到規培的醫學生，跟著門診、病房忙碌或者值班。在你能看的上的醫院里規培的，都還是佼佼者。沒才能，讀不了醫學，沒財力，撐不到三十歲還在讀醫學。學醫是個后期發力的領域，醫療行業跟醫藥行業一樣，長投入需要靠產出來激勵。這種激勵的源頭只能是統籌和個人付費兩個。

這時候統籌的公平性就尤為重要！醫保待遇保障的多軌制，是挑戰基本利益的，基本保障如果只能覆蓋基本醫療條件，那么就不該有特例，要么就盡可能創造醫保收入，增加全民的醫療條件。當然殘酷的是，人的生命并不可能平等，尤其是在病床上，總有額外的、更好的醫療方案，可以靠自己多花錢來彌補，但不該由大家一塊交錢，但是區別太大的待遇，或者在醫保繳費階段就二元化差異過大。

是交的多報銷待遇多，但是憑什么交的多，關鍵是區別跨度那么大，誰來解釋一下？醫保統籌的池子里資金使用人的差異太大的話，總不能你爺爺一住院，我爺爺就吃不起藥吧。

再說教育。有一句很炸裂的話要送給大家：不要過多期望學校，而是自己成為教育的第一責任人，無論是子女上學，還是自身學習提升。尤其是公立教育，教育資源根本不可能充沛的覆蓋到每個學生，甚至大部分學生都不太可能。

有學上和老師能操心管你家孩子，是兩碼事，家長想要的、學生需要的那種關注、教導、針對性關心，是老師無法持續提供的。基本的教學和育人，學校、老師可以提供，但是大家都明白，我們期望通過上學獲得的結果，遠不是學校和老師能解決的。讓孩子或者自己出人頭地，或者起碼考學順利，在如今競爭、內卷的環境下，都需要挺大的資源持續投入，無論是課外輔導、興趣特長比賽拿獎、各種評比，分析抉擇（張雪峰老師那種），更不要說心理情況、綜合成長、尋找機會這些更復雜的內容。

除了兜底的教育之外，其他只能由家長來提供給孩子，家長面臨兩個選擇：持續加大投入或者降低預期。還要評估，自己家能不能一路為孩子保駕護航到底，要是不能，中間砸錢、找關系搞到一半，搞不定了，之前多年的投入打水漂，這個沉沒成本怎么算？

要公立還是要私立，不是互斥的，而是互為補充，校外輔導就是一種自費的補充，跟醫療類似。

這種案例不在少數，學習輔導一年花幾萬，課外評比各種途徑評優評獎更是天價，學區房不說了，無論如何搞定了中考，高考搞不定，孩子心態被多年壓力搞得漠然，家長自己心態崩了。更不用說到了學專業、就業這個環節了，很多人開始反思，這十來年損失了多少快樂時光，多少本可以用來一家人享受的錢的投入，換來了什么。問題是大家也都不肯放棄任何可能，再來一遍也不敢在內卷中松手，俗稱想不開，我們就沒有身處一個令人豁達的環境。

認清大環境，咬牙雞娃的心態能松弛不少。家長該給孩子的教育，是讓他們慢慢認識到如何用自己期望的方式過一生，選擇和外因在這一生中是不確定的，也是持續互動的。

成年人總是慨嘆當初自己小時候也沒覺得那么難，父母也沒怎么管過自己，也許那時候生存的上限低，也可能是那時候的競爭門檻發生在更前置的環節——比如城鄉二元化在當年比如今要大得多。

社會上資源有限，能左右資源的人更有限，作為普通人，我們難免會意圖做夢，放大醫生、教師的道德標準，從道德高地上審視，因為資源不足、不均衡而期望他人做出犧牲來補足一點點。普通人的確也挺為難，教育、醫療可以靠錢解決大部分問題，但大部分人真負擔不起那個錢，而且誤以為有一個虛幻的責任承擔者，比如社會、比如醫保，其實社會和醫保就是參與者共同構成的。

微觀上才是真相，任何個體的決策，都遵循趨利避害的本能。你不可能把一個角色套到某個人身上，就讓他大公無私。一個醫生的孩子上學，他希望老師最關注他孩子，一個老師去看醫生，他最希望醫院相關的資源都集中在自己這里，其他人也是一樣。

再就是不會因為人少需求就小，總需求是雖人口縮減的，比如教育上學，但是對好的教育資源的渴求追逐，一定是供不應求。

今天說的這些，別指望時代和宏觀，面對人民群眾日益增長的需求和資源之間的不平等，時代宏觀往后退幾步，兩手一攤，成為背景。

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