作者：醫法匯

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案情簡介

患者劉先生（49歲），以右側腰腹痛、腹瀉伴惡心、嘔吐1天前往集團醫院就診，經診斷：右腎絞痛、右輸尿管結石伴右腎盂積水、右腎結石、急性胃腸炎、高血壓、肝囊腫。當日入住該院泌尿外科，次日轉普外肝膽外科繼續治療。入院第5天凌晨患者突發心跳、呼吸驟停，經搶救無效后宣布臨床死亡。醫院死亡原因考慮為心源性猝死，向患者親屬解釋病情后，患者親屬拒絕行尸體解剖，后患者親屬表示院方要對患者死亡一事給予說法，并同意尸體解剖，但未行尸檢。

患方認為，就診期間，患者積極配合治療，醫院從未向患者本人及親屬告知患者病情存在死亡風險，反而稱患者恢復不錯。患者的死亡完全是醫院醫務人員錯誤診療所致。起訴要求醫院賠償各項損失共計83萬余元。

法院審理

訴訟中，先后委托三家鑒定機構進行醫療損害鑒定，第一家鑒定機構以患方對院方后期打印病程記錄不認可為由，退回鑒定。另兩家鑒定機構以未行尸體解剖，其確切的死亡原因不明，無法依據現有材料進行鑒定為由，退回鑒定。醫院針對紙質病歷中缺少的患者住院期間的病程記錄提供電子病歷并申請對該電子病歷的真實性申請鑒定，法院委托某計算機司法鑒定所鑒定，后醫院撤回申請。

一審法院認為，集團醫院后期打印的病程記錄，患方不認可，醫院辯解系電子病歷制作，因患者死亡后其家屬要求立即封存病歷而未及時打印。但依照規定醫院對于錄入完畢的電子病歷可以打印繼而封存，且在法院準許對電子病歷的真實性進行司法鑒定后，醫院又撤回申請，故應認定醫院拒絕提供上述病歷資料，病歷缺失不能鑒定的責任在于醫院。醫院在患方明確表示同意尸檢后，未履行書面告知義務及時跟進尸檢相關事宜，對未行尸檢致鑒定不能的法律后果負有過錯。綜上，本案不能鑒定的責任在于醫院，應對患方的合理損失予以全部賠償，判決醫院賠償患方各項損失共計83萬余元。

醫院不服，提出上訴。醫院認為，患方對病歷真實性提出異議，但未申請鑒定，應當由患方承擔不利后果。患方拒絕做尸檢，并拒絕簽字，一審法院未依職權委托鑒定部門進行鑒定，也未向醫院釋明可以申請司法鑒定，違反法定程序。二審法院判決，駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫療損害一般適用“誰主張誰舉證”的過錯責任歸責原則，患者要求醫療機構承擔賠償責任的，須就醫療機構或者其醫務人員所實施的行為存在過錯等要件承擔舉證責任。但是在醫療機構存在違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定，隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料以及遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料等情況下，如果醫療機構沒有證據反證自己沒有過錯，則依法推定醫療機構有過錯。

病歷是醫療損害責任糾紛案件中最重要的證據，也是醫患雙方在訴訟中爭議的焦點之一。及時書寫妥善保管病歷資料是醫務人員的基本義務，妥善保管真實完整的病歷資料是醫療機構的法定職責，醫療機構在掌握證據資料的能力方面明顯優于患者，醫療機構拒絕提供病歷的行為性質較為嚴重、惡劣，因此為平衡醫患雙方之間的利益，法律作出直接推定醫療機構負有過錯的規定。

醫療糾紛發生后的病歷復印封存制度，具有證據保全的性質。發生醫療糾紛時，醫療機構應當告知患者或者其近親屬有關病歷資料、現場實物封存和啟封的規定。患者死亡的，還應當告知其近親屬有關尸檢的規定。對于電子病歷，應當在醫患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作相同的紙質版本供封存，封存的紙質病歷資料由醫療機構保管。本案中的醫院對于錄入完畢的電子病歷完全可在雙方封存紙質病歷同時鎖定并打印繼而封存，由于其未按照規定封存病歷資料，導致患方對病歷的真實性不予認可，加之醫方主動放棄了電子病歷真實性鑒定，被法院視為拒絕提供病歷資料，由此認定其對第一家鑒定機構因病歷材料缺失而退鑒承擔法律責任。

關于尸檢問題。患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應當經死者近親屬同意并簽字。拒絕或者拖延尸檢，超過規定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任。在此應注意的是，進行尸檢以及拒絕或者拖延尸檢的責任主體不限于患者近親屬，還包括醫療機構。

在醫方和患者近親屬對患者死因有異議的情況下，醫方作為專業醫療機構，具備專業知識、專門人才及處理類似事件的豐富經驗，而患方系遭受不幸事件的親屬，大多都是首次經歷，作為院方于情于理于法都應該積極主動書面告知尸檢事項，并作出相應解釋、說明。在患者同意尸檢的情況下，更應積極主動地協助患者近親屬選擇尸檢機構、聯系尸檢事宜，推動尸檢程序的進行。本案中，在患者近親屬根據醫方先前告知尸檢必要性和時效性后，為查清患者死亡原因而明確表示同意尸檢后，醫院并未履行書面告知義務及時跟進尸檢相關事宜，因此法院認定醫院存在過錯，對未行尸檢導致鑒定不能承擔法律后果。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）